- 信息来源：市医保局
- 发布日期：2023-09-21 10:39
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全省医疗保障经办政务服务事项清单
序号 | 主项 | 子项 | 子项编码 | 申请材料 | 事项 类型 | 办理层级 | 办理渠道 | 办理时限 | 办理 环节 | 备注 | 设定依据 | ||||
窗口办 | 网上办 | 掌上办 | 医院办 | 自助办 | |||||||||||
1 | 基本医疗保险参保和变更登记 | 单位参保登记 | 322036001000 | 1、统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件（实现联办建立登记的企业可不提供） 2、《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章） | 行政权力（行政其他） | B、C、D | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1、各地应通过查询市场监管部门“五证合一”数据获取信息并即时办结，无法通过数据共享获取单位统一信用代码证书或单位批准成立文件的，需提供对应辅助材料； 2、参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容; 3、单位首次新参保需提供单位开户银行账户信息； 4、推进“就业登记一件事”办理。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条； 《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第七条； 《国务院关于修改部分行政法规的决定》（国务院令第710号）第二项； 《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发<基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》（医保办函〔2021〕11号） | |||
2 | 职工参保登记 | 322036002000 | 1、在职职工：《城镇职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章） 2、灵活就业人员：有效身份证件 | 行政权力（行政其他） | B、C、D | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1、特殊人群还需提供：①港澳台人员参加在职职工医保的，需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明；②外国人参加在职职工医保的，需提供外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证；③出国定居的，需提供护照或永久居留证；④在职转退休的，需提供退休审批材料； 2、参保人员死亡的，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书； 3、有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地同行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等（下同）； 4、推进“就业登记一件事”、“退役军人一件事”“退休一件事”、“身后一件事”等事项一次办理。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条、第五十八条； 《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条； 《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第三条、第四条; 《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发<基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》（医保办函〔2021〕11号）； 《江苏省社会保险费征缴条例》（江苏省第十届人民代表大会常务委员会公告第31号）第九条； 《江苏省医疗保障局江苏省财政厅江苏省人力资源和社会保障厅国家税务总局江苏省税务局关于推动灵活就业人员参加职工基本医疗保险的通知》（苏医保发〔2021〕61号） | ||||
3 | 基本医疗保险参保和变更登记 | 城乡居民参保登记 | 322036003000 | 有效身份证件 | 公共服务 | B、C、D、E | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1、无法通过数据共享获取户籍、学籍、长期居住、资助参保、监护关系、军人身份等信息的，需提供对应辅助材料； 2、推进“新生儿出生”事项一次办理。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十五条； 《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条；
《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发<基本医疗保险参保管理经办规程>的通知》（医保办函〔2021〕11号）； 《江苏省医疗保障局江苏省财政厅江苏省人力资源和社会保障厅国家税务总局江苏省税务局关于推动灵活就业人员参加职工基本医疗保险的通知》（苏医保发〔2021〕61号） | |||
4 | 单位参保信息变更登记 | 322036004000 | 《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章） | 行政权力（行政其他） | B、C | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | 变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八条、第五十七条； 《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第九条 | ||||
5 | 职工参保信息变更登记 | 322036005000 | 单位申请：信息变更表 个人申请：有效身份证件 | 行政权力（行政其他） | B、C、D | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | 变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料。 | |||||
6 | 城乡居民参保信息变更登记 | 322036006000 | 有效身份证件 | 公共服务 | B、C、D | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1、变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料； 2、居民医保信息变更包括一般信息变更和参保状态变更（包括暂停和终止）。 | |||||
7 | 基本医疗保险缴费基数申报 | 参保单位缴费基数申报 | 322036007000 | 1、《基本医疗保险缴费基数申报表》（加盖单位公章） 2、人员缴费明细或职工工资发放花名册 | 公共服务 | B、C | √ | √ | 5个 工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 基本医疗保险缴费基数 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第六十条； 《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十条 | |||
8 | 基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 | 参保单位参保信息查询 | 322036008000 | 单位有效证明文件 | 公共服务 | B、C、D | √ | √ | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—办结 | 单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证或单位介绍信或单位电子秘钥。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号） 第七十四条； 《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第十六条 | |
9 | 参保人员参保信息查询 | 322036009000 | 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 公共服务 | B、C、D、E | √ | √ | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—办结 | ||||
10 | 参保人员一次性支取个人账户余额 | 322036010000 | 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 行政权力（行政给付） | B、C | √ | √ | 10个 工作日 | 申请—受理—审核—拨付--办结 | 1、因死亡支取的，须提供参保人银行账户信息，确因参保人银行卡全部注销的，应提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的，应提供继承人承诺书； 2、主动放弃参加基本医疗保险的，需提供主动放弃基本医保关系的情况说明； 3、一次性领取养老金人员进行清退的，需提供人社部门出具的养老金核定表。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号） 第十四条； 《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条； 《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条 | ||||
11 | 职工基本医疗保险个人账户家庭共济 | 家庭共济账户绑定 | 322036033000 | 医保电子凭证、有效身份证件或社保卡及家庭成员有效身份证件 | 公共服务 | B、C、D | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—办结 | 主账户人和家庭成员只能加入一个家庭共济关系。如需变更家庭共济关系，可以在退出后再加入或组建新的家庭共济关系。 | 《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）； 《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅关于职工基本医疗保险个人账户使用及家庭共济有关事项的通知》（苏医保发〔2022〕80号） | |||
12 | 家庭共济账户解绑 | 322036034000 | 公共服务 | B、C、D | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—办结 | |||||||
13 | 基本医疗保险关系转移接续 | 出具《参保凭证》 | 322036011000 | 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 公共服务 | B、C、D | √ | √ | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1、由转出地经办机构受理； 2、有条件的地区可通过网上、APP等办理电子《参保凭证》。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条； 《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<基本医疗保险关系转移接续暂行办法>的通知》（医保办发〔2021〕43号） | |
14 | 转移接续手续办理 | 322036012000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2、《参保凭证》（含电子《参保凭证》） | 公共服务 | B、C | √ | √ | √ | 不超过15个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 1、转出地经办机构10个工作日内完成基本医疗保险关系转出，生成《信息表》同步上传至医保信息平台并划转资金； 2、转入地经办机构收到《信息表》和转移资金后应在5个工作日内办结。 3、暂不能通过信息平台传输的，采取线下方式发送《信息表》。 | ||||
15 | 基本医疗保险参保人员异地就医备案 | 长期异地居住人员备案 | 322036013000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 公共服务 | B、C、D | √ | √ | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1、所有地区参保人员可通过网上、APP等“不见面”备案；
| 《医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号） 《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅关于加强和改进全省基本医疗保险异地就医经办服务工作的通知》（苏医保发〔2022〕75号） | |
16 | 临时外出就医人员备案 | 322036016000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2、异地转诊人员备案需提供参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料，异地急诊抢救人员视同已备案，其他临时外出就医人员备案仅需提供本人有效身份证明材料（医保电子凭证或有效身份证件或社保卡） | 公共服务 | B、C、D | √ | √ | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
17 | 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 | 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 | 322036017000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 公共服务 | B、C、D | √ | √ | 即时 办结 | 申请—受理—审核—办结 | 病历资料或检查资料包括体检报告、出院小结、门诊病历等。 | 《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号） | |||
18 | “双通道”管理及单独支付药品待遇认定 | 322036018000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡； 2、《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》； 2. 疾病诊断材料（包括检验报告、出院小结、门诊病历等） | 公共服务 | B、C | √ | √ | 1个 工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 在医院端办理，由责任医师及其所在医疗机构实时通过线上或协助参保患者线下向医保部门报送备案。 | 《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）； 《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔2021〕40号）； 《江苏省医疗保障局关于印发<国家医保谈判药品“双通道”管理及单独支付药品经办规程（试行）>的通知》（苏医保发〔2021〕48号） | ||||
19 | 基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销 | 门诊费用报销 | 322036019000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 行政权力（行政 | B、C | √ | √ | √ | 单次门诊小额费用5个工作日；一般10个工作日,特殊情况不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历； | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条；
《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（国医保发〔2022〕22号）
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20 | 住院费用报销 | 322036020000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2、医院收费票据 3、住院费用清单 4、诊断证明或出院小结 | 行政权力（行政 给付） | B、C | √ | √ | √ | 10个工作日,特殊情况不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 1、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书； 2、急诊需提供急诊诊断证明； 3、外购药品需提供外购发票、住院医嘱单或外购药处方原件复印件及《住院期间外院检查治疗或定点药店购药清单》； 4、本人银行账户信息。 | ||||
21 | 生育保险待遇核准支付 | 产前检查费支付 | 322036021000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2、医院收费票据 3、费用清单 4、诊断证明或出院小结 | 行政权力（行政 给付） | B、C | √ | √ | √ | 10个工作日,特殊情况不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 1、合并支付的，一次性提供材料； 2、医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门获得结婚证、就业失业登记证、生育服务证和出生医学证明等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书按规定享受相应待遇； 3、病历资料包括：出院小结、门诊病历等。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条; 《江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令第94号）第十六条、第二十二条; 《江苏省医疗保障局关于享受生育保险待遇有关问题的通知》（苏医保发〔2023〕2号） | ||
22 | 生育医疗费支付 | 322036022000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2、医院收费票据 3、费用清单 4、病历资料 | 行政权力（行政 给付） | B、C | √ | √ | √ | 10个工作日,特殊情况不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条; 《江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令第94号）第十六条、第二十二条； 《江苏省医疗保障局关于享受生育保险待遇有关问题的通知》（苏医保发〔2023〕2号） | ||||
23 | 计划生育医疗费支付 | 322036023000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 行政权力（行政 | B、C | √ | √ | √ | 10个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条 江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令第94号）第十七条、第二十二条； 《江苏省医疗保障局关于享受生育保险待遇有关问题的通知》（苏医保发〔2023〕2号） | ||||
24 | 生育津贴支付 | 322036024000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2、病历资料 | 行政权力（行政 给付） | B、C | √ | √ | 10个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条; 《江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令第94号）第十八条； 《江苏省医疗保障局关于享受生育保险待遇有关问题的通知》（苏医保发〔2023〕2号） | |||||
25 | 一次性营养补助 | 322036025000 | 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 | 行政权力（行政 给付） | B、C | √ | √ | 10个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条; 《江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令第94号）第十九条； 《江苏省医疗保障局关于享受生育保险待遇有关问题的通知》（苏医保发〔2023〕2号） | |||||
26 | 医疗救助对象待遇核准支付 | 符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 | 322036026000 | 1、救助对象身份证明 2、个人缴纳基本医保参保费用有效凭证 | 行政权力（行政 确认） | B、C | √ | √ | 5个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 一般情况为符合资助条件人员参加居民医保时直接减免个人缴费部分；特殊情况由医保、扶贫、民政和财政等部门实施数据比对后，完成个人缴费退费，均无需个人申办。 | 《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）; 《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（苏医保发〔2019〕120号） | |||
27 | 医疗救助对象手工（零星）报销 | 322036027000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2、基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票 | 行政权力（行政 确认） | B、C | √ | √ | √ | 单次门诊小额费用5个工作日；10个工作日,特殊情况不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 如到窗口报销，材料按零星报销提供。 | 《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号） 《江苏省社会救助办法》（省政府令第99号）; 《关于进一步做好医疗救助工作的通知》（苏医保发〔2019〕120号） | |||
28 | 医药机构申请定点协议管理 | 医疗机构申请定点协议管理 | 322036028000 | 1、医疗机构营业执照或事业单位法人证或民办非企业单位登记证、执业许可证；
| 公共服务 | B、C | √ | √ | 20个工作日 | 申请—受理—确认—反馈 | 现场需要查看的材料按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》有关规定执行。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八条、 第三十一条; 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）； 《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）；
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29 | 零售药店申请定点协议管理 | 322036029000 | 1、零售药店营业执照、药品经营许可证； 2、申报医保定点协议管理申请表 | 公共服务 | B、C | √ | √ | 20个工作日 | 申请—受理—确认—反馈 | ||||||
30 | 定点医药机构基础信息变更 | 322036030000 | 1、变更后的医疗机构营业执照或事业单位法人证或民办非企业单位登记证、执业许可证、由相关行政主管部门提供的《准予变更登记通知书》等； 2、定点医药机构基础信息变更备案登记表 | 公共服务 | B、C | √ | √ | 一般变更即时办结，需要现场核实的不超过5个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | ||||||
31 | 定点医药机构费用结算 | 基本医疗保险定点医疗机构费用结算 | 322036031000 | 办理材料根据定点医药机构与经办机构签订的协议执行 | 公共服务 | B、C | √ | √ | 20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 两定机构费用结算分为月结算、年度考核、年终清算，其中月结算办理时间为20个工作日。 | 《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条; 《江苏省医疗保障局关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（苏医保发〔2019〕126号） | |||
32 | 基本医疗保险定点零售药店费用结算 | 322036032000 | 公共服务 | B、C | √ | √ | 20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | |||||||
33 | 长期护理保险失能等级评估 | 长期护理保险参保人员失能等级评估申请 | 322036035000 | 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 2、诊断证明 3、病历资料 | 公共服务 | B、C | √ | √ | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—评估—公示—办结 | 1、还需提供受医保经办机构委托经办长期护理保险业务的商保机构规定的其他材料； 2、由监护人申请的需提供其有效身份证件； 3、委托商保公司经办的，办理层级根据各地承办的商保公司实际情况进行设定。 | 《国家医疗保障局办公室关于印发<长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）>的通知》（医保办发〔2022〕1号）； 《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅印发<关于深化长期护理保险制度建设的指导意见>的通知》（苏医保发〔2022〕85号） | |||
注：1、办理层级：A代表省，B代表设区市，C代表县（市、区），D代表乡镇（街道），E代表村（社区）；2、委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书；3、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销门诊费用报销、住院费用报销可由D乡镇（街道）受理并提供帮办代办服务; 4、职工基本医疗保险个人账户家庭共济 家庭共济账户绑定、家庭共济账户解绑以及基本医疗保险参保人员长期异地居住人员备案、临时外出就医人员备案可由E村（社区）受理并提供帮办代办服务。 | |||||||||||||||