一、参保范围

具有市区户籍的城乡居民或持有市区居住证的非市区户籍人员（包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及未成年人）应参加泰州市区城乡居民基本医疗保险。各类学校（含托幼机构）就读的在校学生参加城乡居民基本医疗保险，不受户籍限制。

城乡居民基本医疗保险2026结算年度为2026年1月1日至12月31日。首次参加本市城乡居民基本医疗保险的新入学学生，在集中缴费期内足额缴纳2026年度城乡居民基本医疗保险费，自2025年9月1日开始享受相应待遇。

二、参保程序

市区城乡居民（不含在校学生）持身份证、户口簿或居住证（外籍人员需持有《外国人永久居留身份证》），到街道（乡镇）为民服务中心、社区（村）便民服务中心等基层服务平台办理参保手续。市区在校学生由所在学校在集中缴费期内集中参保登记；市区户籍18周岁以下不在校就读的少年儿童，由其家长或法定监护人持户口簿等资料到基层服务平台办理参保缴费手续。    

三、缴费标准

2026年，市区城乡居民个人缴纳520元（其中20元为长期护理保险费）；未成年人和在校学生个人缴纳250元。低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、市和市（区）人民政府规定的其他特殊困难人员中，成年人个人缴纳 100元/人、学生儿童 50元/人，个人缴费剩余部分由医疗救助资金资助。市区持有《中华人民共和国残疾人证》的一、二级残疾成年人个人缴纳 190元/人，剩余部分由财政部门资助。其他符合条件的困难群体按规定予以资助参保。

四、医保缴费

市区城乡居民基本医疗保险费按年缴纳，集中缴费期是2025年10月1日至12月31日，城乡居民可通过“江苏税务社保缴纳”微信小程序、“江苏税务”APP或“泰州通”APP线上缴费，也可到邮储银行、建行、农商行、工行、农行各网点和村（社区）便民服务中心线下缴费。未在集中缴费期参保缴费的，将从缴费到账2个月后享受待遇。

新生儿出生90天内(含90天)按规定办理居民医保参保登记并缴费到账的，不设置待遇等待期，并自出生之日起享受居民医保待遇；集中参保缴费期出生的新生儿，出生90天内(含90天)仅办理下一年度居民医保参保登记并缴费到账的，下一年度1月1日起享受居民医保待遇。退役军人及其随迁的未就业配偶及子女、职工医保停保人员、高等院校和职业院校毕业生、户籍迁移人员以及刑满释放人员等转换身份人员，身份转换时未参加居民医保的，自身份转换之日起90天内(含90天)参加居民医保并按规定缴费到账，不设待遇等待期，自缴费到账次日起享受所缴费年度居民医保待遇。未参保的新增医疗救助对象，及时资助参保，不设待遇等待期。

已参加城乡居民医保的人员，就业后由单位缴纳职工医保的，在缴费到账次日起享受职工医保待遇；转为以灵活就业人员身份参加职工医保的，自办理转换手续时向前计算连续参加基本医疗保险2年（含2年）以上的，且距末次待遇享受期结束不超过3个月，缴费次日起享受职工医保待遇。已参加职工医保的人员，因生活困难等原因转为参加城乡居民医保的，在其停缴职工医保后三个月内足额缴纳城乡居民医保参保费用的，自缴费到账次月起开始享受城乡居民医保待遇；超过三个月的，自参保人员足额缴费到账当月起计算，2个月后享受城乡居民医保待遇。灵活就业人员在居民医保和职工医保间转换的，原则上一个医保年度内只可转换一次。

五、就医程序

（一）基层首诊

参保居民（不含在校学生和未成年人）应到门诊统筹定点医疗机构门诊就医，在定点社区卫生服务中心或卫生院住院就医，在院端实时结算。

（二）分级诊疗

参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊备案、双向转诊的制度。参保人员（不含在校学生和未成年人）到泰州市内二级及以上定点医疗机构住院需经一级医疗机构转诊，已转诊到二级医疗机构需要转三级医疗机构的，可直接在二级医疗机构办理转诊。

（三）转诊转院

因医疗条件限制需要转诊泰州市外定点医疗机构就诊的，需经我市二级及以上具有转诊资质的定点医疗机构诊断后，参保人在医院填写《泰州市基本医疗保险转外就医备案表》，由定点医疗机构或联系医保经办机构直接办理。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，应及时补办相应手续。未按规定办理转诊手续的，参保人员发生的医疗费用按照未转诊政策报销。

未按规定实行分级诊疗办理转诊手续直接到泰州市内二、三级定点医疗机构就诊的，除部分定额、限额结算的项目外城乡居民基本医疗保险报销比例在转诊待遇的基础上降低10个百分点。

（四）异地安置、长住人员的备案

参保人本人（或代办人）携带身份证、省社保卡、异地居住地的居住证、异地居民户口簿（户口簿首页和本人常住人口登记卡），可以选择到各参保所属医保经办机构服务柜台、手机下载“江苏医保云”APP、“国家异地就医备案”微信小程序上进行备案手续，选择异地备案的地级市即可。

六、享受待遇

（一）普通门诊

参保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费，城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6元/次的标准（不足6元的按实）报销。超标准的部分不纳入门诊慢性病、门诊特殊病统筹报销范围。参保人员在门诊统筹定点医疗机构及其社区卫生服务站（村卫生室）门诊就医，享受一般诊疗费待遇，门诊统筹基金支付8元/次和4元/次，一日内多次门诊统筹基金仅支付一次一般诊疗费。

（二）门诊统筹待遇

参保人员在门诊统筹定点医疗机构（包括在异地就医备案的就医地定点基层医疗机构）门诊就医，可享受门诊统筹待遇，在校学生和未成年人可在全市任一定点医疗机构就医。城乡居民（不含在校学生和未成年人）参保地的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为参保人员门诊统筹定点医疗机构。参保人员如因迁居或其他特殊原因，需变更门诊统筹定点医疗机构的，须凭有关手续在每年12月底前向原所属街道社区申请，经同意后到新街道社区选择定点医疗机构，原则上一个年度内不可变更。

一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销150元。

（三）意外伤害门诊待遇

在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在100元（含100元）以内的不予支付，100元以上部分按90%的比例予以报销，报销总额最高不超过8000元。

（四）门诊慢性病

居民医保门诊慢性病共44种，分为两类：

一类门诊慢性病：阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝功能衰竭、高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性肾脏病2期、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化等共33种。

二类门诊慢性病：风湿性关节炎／类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎、强直性脊柱炎、系统性血管炎、系统性硬化症、运动神经元病、重症肌无力、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤等共11种。

参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，在定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用，起付标准为200元。超出200元的费用市内一级及以下定点医疗机构报销60%、二级及以上定点医疗机构报销50%；在市外定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病医疗费用，按规定办理异地就医备案的按照本地政策执行；按规定办理异地转诊备案的报销比例为45%。未按规定办理异地就医、异地转诊备案的，报销比例在转诊基础上降低15个百分点。

门诊慢性病不设置药品目录限制，设立门诊慢性病居民医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度限额标准为：一类慢性病2500元，二类慢性病5000元。参保人员患有两种及以上慢性病的限额标准为5000元。

门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例和限额标准按照一类门诊慢性病标准执行。

符合高血压、糖尿病（以下简称“两病”）诊断标准且需采取药物治疗的患者，但不符合上述慢性病条件的“两病”患者按规定办理备案手续后，在泰州市内二级及以下定点医疗机构门诊就医，对门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，一个医保结算年度内，起付标准为200元，一级及以下定点医疗机构（含实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站）报销60%、二级定点医疗机构报销50%，患有“两病”之一的，医保基金最高支付限额为800元，同时患有“两病”的，医保基金最高支付限额为1000元。“两病”患者按规定办理异地就医备案后，在泰州市外二级及以下定点医疗机构门诊就医的，待遇标准与市内一致；按规定办理异地转诊备案的，报销比例为45%；未按规定办理异地就医、异地转诊备案的，报销比例在转诊基础上降低15个百分点。

（五）门诊特殊病报销

参保人员在门诊进行恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗，慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）血液透析、腹膜透析、非透析治疗，血友病，器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核等疾病治疗时，参保儿童患Ⅰ型糖尿病、孤独症、生长激素缺乏症、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征、朗格罕细胞组织细胞增生症、慢性活动性EB病毒感染、免疫性溶血性贫血、脑胶质瘤(Ⅰ级和Ⅱ级)、颅咽管瘤、室管膜肿瘤、神经纤维瘤病的，按照规定进行门诊特殊病备案后，一个结算年度内发生的符合规定的门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症等精神病种的参保人员，在专科医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用，不设起付线，12000元以内按实报销，12000元以上的城乡居民基本医疗保险参保人员报销比例为75%。按规定办理异地转诊备案的，报销比例为70%；未按规定办理办理异地就医、异地转诊备案的，报销比例在转诊基础上降低15个百分点。

（六）门慢、门特备案

参保人员到本市门诊慢特病病种保障待遇认定机构提出申请，认定医师填写《泰州市基本医疗保险门诊慢性病种和特殊病种待遇资格认定/恢复表》，指导准备相关病史资料、检查资料等佐证材料，由定点医疗机构认定审核人员审核后提交至医保经办机构办理。参保人员持市外二级及以上定点医疗机构出具的认定材料申请认定门诊慢特病病种保障待遇的，可由医保经办机构受理。

（七）住院待遇

1、起付标准

参保人员在市内一级定点医疗机构住院起付标准400元，市内二级定点医疗机构住院起付标准600元，市内三级定点医疗机构住院起付标准800元，市外转诊定点医疗机构1100元。年度内第二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内因同一病种再次入院视同一次住院，如在不同级别医院住院，起付标准按就高原则收取，普通住院同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准。

2、分段报销比例

一个结算年度内，发生政策范围内规定的起付线以上6万元以下的住院费用：市内一级定点医疗机构报销88%，二级报销72%，三级报销66%，参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金报销66%。按转诊规定到泰州市外定点医疗机构报销61%，未按规定办理异地就医、异地转诊备案的，报销比例在转诊基础上降低15个百分点。

3、其他规定

（1）患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症的基本医疗保险参保人员，在本市医保定点的精神专科医疗机构和设置精神科且签订协议的医疗机构住院治疗，发生的政策范围内费用实行按床日付费限额结算。一级及以下定点专科医院为160元/天，二级定点专科医院为220元/天，三级定点专科医院为350元/天。在市外定点医疗机构住院治疗发生的政策范围内费用，异地联网实时结算的按普通住院待遇结算，未联网实时结算的可选择按普通住院待遇结算或按床日付费限额结算。超出限额标准的，在本市定点精神医疗机构治疗的由医院承担，在市外定点医疗机构治疗的纳入大病保险报销范围按规定报销。

（2）参保人员住院当日及前一日的门诊医疗费用按规定参照住院待遇报销。

（3）政策范围内门（急）诊医疗费用按规定参照住院待遇报销的情形：经定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门（急）诊紧急抢救的；经定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门（急）诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的。

（八）城乡居民大病保险待遇

城乡居民大病保险主要保障参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的政策范围内医疗费用。起付标准为1.5万元，个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按60%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按70%的比例补偿。医疗救助人员大病保险起付线标准为5000元，个人自付的合规费用超过5000元部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：5000元以上至10万元的部分，按照70%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按80%的比例补偿。城乡居民医保大病保险的合规医疗费用封顶线（以下简称“大病保险封顶线”）统一为每个自然年度50万元。结算年度从当年1月1日至12月31日。医疗救助对象不设大病保险封顶线。参保人员按规定办理异地就医备案后，在泰州市外二级及以下定点医疗机构门诊就医的，待遇标准与市内一致；按规定办理异地转诊备案的，报销比例下降5个百分点；未按规定办理异地就医、异地转诊备案的，报销比例在转诊基础上降低15个百分点。

（九）生育待遇

参保人员在定点医疗机构住院分娩的，其政策范围内医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按照普通住院待遇标准支付,年度起付标准和支付限额等与普通住院费用合并计算。参加我省基本医疗保险并处于待遇享受期的孕产妇，在定点医疗机构发生的住院分娩目录范围内费用，经基本医疗保险、大病保险与医疗救助按规定支付后，剩余个人自付部分由财政给予补助。

符合国家、省人口和计划生育法规规定的情况下，在定点医疗机构发生的因生育而引起的流产、引产住院费用，统筹基金支付最高限额1200元，低于最高限额标准的按实支付，高于最高限额标准的按最高限额标准支付。在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内产前检查、因生育而引起的流产、引产门诊费用，纳入城乡居民医保门诊统筹基金支付范围，享受门诊统筹待遇。

不符合《江苏省人口与计划生育条例》规定分娩的，但按时足额缴纳基本医疗保险费的，可按规定享受产前检查和住院分娩医疗费用待遇。

参保人员在省内经卫生健康部门批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构，且纳入医保定点管理的机构实施人类辅助生殖技术发生的政策范围内13项辅助生殖技术项目的门诊治疗费用，实行门诊按项目单独支付，居民医保除先行自付部分外，统筹基金分别按70%予以支付，支付额不挤占门诊统筹基金限额，个人负担部分按规定纳入城乡居民大病保险支付范围。

七、医疗费用报销办法

参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，应优先使用本人医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构实时结算。如在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用未联网结算，可凭医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，携带收费票据、费用清单、病历资料等相关材料，至我市各医保经办机构申报零星报销。也可通过“江苏医保云”APP或“泰州医保”微信公众号线上申报。

八、激励与约束机制

（一）建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制

对参加居民医保的连续参保人员和零报销人员，建立城乡居民大病保险待遇激励机制。以2025年为起点，累计计算居民医保连续参保年限和零报销年限。对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险封顶线。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险封顶线。连续参保激励或零报销激励，每次提高封顶线均为5000元（如同时满足连续参保激励和零报销激励，提高封顶线为1万元），累计提高总额不超过政策规定的大病保险封顶线的20%。按照国家相关规定，跨省（直辖市、自治区）转入我省并连续参加居民医保的，参保年限连续计算，激励标准执行我省激励政策标准。

享受零报销激励的参保居民发生大病保险报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度在下一年度清零。

（二）建立对居民医保参保后出现断保又再次参保的参保人员的约束机制

除新生儿等特殊群体外，自2025年起，居民医保参保人员参保之后出现断保又再次参保的，连续参保年数重新计算，同时，每断保1年，其大病保险封顶线（包含参保激励提高的额度）降低3000元，累计降低总额不超过政策规定的大病保险封顶线的20%。

九、本宣传单有效期为2026年1月1日至2026年12月31日，如有政策调整按新政策执行。

泰州市医疗保险管理中心

2025.10