各市医保局、卫健委、公安局、市场监管局：

为进一步畅通信息渠道、密切沟通配合，形成监管合力，切实加强医疗保障基金监管，规范定点医药机构运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，构建多部门综合监管协调机制，经研究决定，建立打击欺诈骗保加强医保基金监管联席会议制度，具体内容如下：

一、成立打击欺诈骗保领导小组

构建打击欺诈骗取医疗保障基金联动平台，市医疗保障局、市卫生健康委员会、市公安局、市市场监督管理局为成员单位。建立泰州市打击欺诈骗取医疗保障基金领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，具体负责打击欺诈骗保工作的组织协调和日常监管。

二、明确部门工作职责

市医疗保障局：负责拟定打击欺诈骗保专项治理方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总打击欺诈骗保专项治理情况。具体负责组织开展市级定点医药机构检查和对全市异地核查进行督导，指导各地开展处理专项治理中发现的欺诈骗取医疗保障基金行为，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

市卫生健康委员会：加强对医疗机构和医务人员的行为监管。指导医疗机构全面开展临床路径管理工作，规范病案首页管理，科学控制医疗费用不合理增长。协同对定点医疗机构开展打击欺诈骗保专项治理检查，根据工作需要提供业务指导和专业人员支持，对检查工作过程中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。参与联席会议对重大案件调查处理的会商。

市公安局：协同对定点医药机构开展打击欺诈骗保专项治理检查，对医疗保障部门移送的涉嫌欺诈骗保案件开展初查，符合立案条件的，及时立案侦查，同时对侦办过程中发现的非法经营药品案件依法查处。会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

市市场监督管理局：负责依法查处医疗机构在医疗服务项目、特殊医用材料收费中的违法行为。组织开展对定点零售药店《药品经营质量管理规范》的监督检查。明确零售药店进销存要求，对存在违反药品管理法律法规的违规行为及时查处。协同对定点医药机构开展打击欺诈骗保专项治理检查，对检查工作过程中发现的问题依法依规进行处理。

三、定期召开联席会议

原则上每季度召开一次联席会议，市医疗保障局为召集人。各成员单位各自明确一名联络人，提前准备议题报送联席会议召集人；各成员单位针对议题，充分发表意见，议定事项以会议纪要形式印发给各成员单位。

四、建立联合检查机制

各成员单位抽调精干力量建立联合检查专家库，每年组织一到两次打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动。

五、建立文件抄送机制

各成员单位在制定发布涉及医药机构、医师、药师、医药价格等管理文件、政策条文解释时，同时抄送其他成员单位，确保相关政策制度紧密衔接、有效落实。

六、建立函询函复机制

各成员单位在对医药机构、医师、药师、参保人员等相关政策制定和管理过程中，如需要向其他成员单位了解相关情况或获取资料时，各成员单位要在自身职责范围内及时提供；各成员单位在相关行为规范和监管过程中，如对其他成员单位职能范围内的政策理解出现争议或者难以把握的情形，应当及时向其他成员单位发函咨询，各成员单位要在自身职责范围内及时函复，确保相关政策界限明晰、权责统一。

七、建立信息互通机制

各成员单位共享医药机构、医师、药师等基本信息，每月第一个工作日互通上月医药机构营业执照、医疗机构执业许可证的申领、许可、注销、吊销、变更情况，医师执业证书注销、吊销信息，药师资格证书备案变更信息；各成员单位在对医药机构、医师、药师、参保人员相关行为规范和监管过程中发现的政策执行问题、收集到的相关意见建议，如涉及到其他成员单位职能的，应当及时向其他成员单位进行反馈。

八、建立成果共享机制

各成员单位在监管过程中查处的违法违规行为涉及到其他成员单位监管范围的，应当适时向其他成员单位通报线索，并共享已有证据，建立联合行动、一案多查、一案多处、联合惩戒工作机制。畅通行刑衔接机制，涉及违法犯罪的及时移交公安部门。

九、建立医保基金优先退回机制

各成员单位在监管过程中查实的违法违规所得，涉及医疗保障基金支出的，优先退回医疗保障基金账户。

附件：泰州市打击欺诈骗取医疗保障基金领导小组成员

泰州市医疗保障局 泰州市卫生健康委员会

泰州市公安局 泰州市市场监督管理局

2019年10月21日

附件.doc