泰州市医疗保障局 泰州市财政局 泰州市卫生健康委员会关于印发《2023年度泰州市区基本医疗保险定点医疗机构总额编制方案》的通知

市区各相关定点医疗机构：

经研究，制定《2023年度泰州市区基本医疗保险定点医疗机构总额编制方案》，自2023年1月起正式实施。现印发给你们，请遵照执行。

泰州市医疗保障局              泰州市财政局      

泰州市卫生健康委员会

2023年6月25日

2023年度泰州市区基本医疗保险定点医疗机构总额编制方案

为进一步深化医保支付方式改革，加强医保基金总额管理，切实降低参保人员医疗费用负担，提高医保基金使用效率，确保医保事业健康持续发展，助力医药机构高质量发展，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号） 、《关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）、《关于印发医疗保障基金总额预算编制定点医疗机构集体协商和谈判实施办法（暂行）的通知》（苏医保办发〔2022〕3号）、《市政府印发关于贯彻落实省政府推动经济运行率先整体好转若干政策措施实施意见的通知》（泰政规〔2023〕1号）、《泰州市医疗保障局关于印发泰州医保助力经济运行率先整体好转若干举措的通知》（泰医保发〔2023〕8号）等文件精神，经与市区定点医疗机构集体协商谈判，形成如下方案。

一、指导思想和基本原则

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动医疗机构高质量发展，按照市委、市政府关于健康泰州建设部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步加强基本医疗保险基金预算管理，全面推行总额控制下多元复合式医疗保险支付方式，积极深入推进DRGs付费方式改革。

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”和“保基本、可持续”的原则，引入第三方精算团队，建立公开透明、科学合理的医保总额分配体系。明晰医疗机构分级功能，强化医保审核监管，实现降低参保人员医疗费用负担、提高基金使用效率、引导合理就医的基本目的。

二、主要内容

（一）总额控制范围

1.职工医保：

泰州市（含靖江市、泰兴市、兴化市，下同）职工医保参保人员2023年1月~2023年12月在市区协议定点医疗机构普通住院（含外伤住院）发生的医疗保险范围内费用，凡符合医疗保险政策规定应由基本医保统筹基金、大病救助基金、大病保险基金支付的部分（包含医疗机构实时结算和经办机构结算的费用），实行按总额控制指标考核结算。

以下项目不纳入职工医保总额控制管理：国家、省、市相关文件规定不纳入总额控制管理的特殊药品；精神病住院；生育住院；护理院住院；家庭病床等。

2.城乡居民医保：

泰州市城乡居民医保参保人员2023年1月~2023年12月在市区协议定点医疗机构发生的门诊统筹、门诊诊察费、门诊慢性病、门诊特殊病、辅助用药门诊、两病门诊、急诊转住院、单病种住院、普通住院（含外伤住院）以及符合国家、省规定的门诊急诊和抢救等医疗保险范围内费用，凡符合医疗保险政策规定应由基本医保统筹基金和大病保险基金支付的部分（包含医疗机构实时结算和经办机构结算的费用），实行按总额控制指标考核结算。

以下项目不纳入城乡居民医保总额控制管理：国家、省、市相关文件规定不纳入总额控制管理的特殊药品；生育住院；精神病门诊和精神病住院；护理院住院；学生少儿意外伤害门诊费用；儿童治疗苯丙酮尿症的相关费用、残疾人辅助器具费用、基层医疗卫生单位的一般诊疗费等。

3.新纳入辅导期的定点医疗机构，在辅导期内职工医保不设总控额度，合规医疗费用按实结算；另为进一步贯彻落实市政府对泰州市第五人民医院的扶持意见，该院在辅导期内不下达居民医保总控额度。

4.泰州颐乐居爱心护理院辅导期截止时间为2023年5月，该院总控时段为职工医保2023年6月~2023年12月、城乡居民医保2023年1月~2023年12月。

5.未参加DRG支付方式改革的医疗机构，在正式开展DRG结算之前，门诊和住院额度可合并使用。

6.溱潼医共体成员单位实行打包捆绑结算和一体化年度考核，总控额度医共体内部统筹使用。

（二）总额指标确定

1.总量控制。预留异地就医支出、非总额控制的其他医疗类别基金支出、带量采购结余留用基金支出、提取补充保险和长护险等各项支出后，综合考虑各类支出风险因素，合理确定可供分配的基金总额。

2.指标确定。按照省医保局统一部署，新年度总额分配仍根据复旦大学专业团队的精算结果结合我市实际情况综合确定。精算模型依据各医疗机构前三年医疗费用实际发生情况，以及门急诊服务量、住院服务量、床位资源、服务能力、服务结构、人才科研能力等46个多因素预算指标，对省级区域医疗中心、国家级中医药传承创新工程建设单位、区域龙头医院、中医药医疗机构、基层医疗机构、农村区域性医疗卫生中心紧密型医共体等适度支持，对部分小型医疗机构实行总控额度保底。

三、相关要求

（一）强化定点机构协议管理。根据省医保局统一部署，进一步完善医疗保险服务协议管理，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变。

（二）强化基金使用绩效考核。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，针对实行医疗保险支付制度改革后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等违规行为，进一步分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医疗保险基金支付挂钩。

（三）强化医疗服务过程监管。结合DRG改革实际，加强定点医疗机构医疗服务全过程监管，规范医疗服务行为，积极推进医疗服务智能监控系统建设，完善监控规则和指标，同时做好异地医疗费用日常监管，提升监管实效。

本方案从2023年1月1日起实施，之前相关规定与本方案规定不一致的，以本方案规定为准。本方案由市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会负责解释。