泰州市医疗保障局关于开展职工医保门诊统筹专项整治工作的通知

泰医保函〔2024〕3号

各市医疗保障局、各定点医药机构：

为进一步规范职工医保门诊统筹基金的使用，针对我市实际，经研究，决定在全市组织开展职工医保门诊统筹专项整治，现将相关要求通知如下：

一、整治目标

把2023年初全面开展职工医保门诊统筹以来存在的问题纳入全市打击欺诈骗保和医药领域腐败问题集中整治工作范围。通过专项整治，查处曝光一批典型案例，促进定点医药机构进一步规范医药服务行为和医保基金使用，严格执行医保服务协议和医保各项管理制度，做到依法经营、诚信经营、规范经营，确保医保基金安全高效运行。

二、整治对象

全市开通职工医保门诊统筹结算的定点医药机构，重点聚焦医保基金使用排名靠前、智能监控系统疑点数据量大、举报投诉集中、屡查屡犯的定点零售药店、口腔诊所。

三、整治重点

（一）定点医疗机构

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、门诊日志、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未定期开展进销存盘库；

4.虚构医药服务项目，以各种手段虚记、多记费用；

5.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

6.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

7.机构与从业人员超执业范围开展医药服务，产生的费用纳入门诊统筹基金结算；

8.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

9.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

10. 违规打包收费、自立项目收费；

11.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

12.超医保限定支付范围结算药品、耗材、诊疗费用；

13.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

14.价格严重偏离成本或明显高出同级别公立医疗机构，导致医保基金和参保人增加负担；

15.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

（二）定点零售药店

1.伪造、变造处方；

2.无处方销售药品且使用门诊统筹基金结算；

3.使用不符合《关于印发互联网诊疗监管细则（试行）的通知》（国卫办医发〔2022〕2号）》文件要求的互联网医院开具的处方；

4.审核处方职责履行不到位，将不符合《处方管理办法》《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）等要求，有明显错误的处方（如有配伍禁忌、中草药不符合君臣佐使要求等）、大处方、长期处方，进行销售和门诊统筹基金结算；

5.将生活用品、保健品、医疗器械等不属于门诊统筹报销范围的商品串换后纳入门诊统筹基金结算；

6.超出经营范围销售药品且使用门诊统筹基金结算；

7.过度促销，诱导参保人超量购药、违反医学常识购药、以用完门诊统筹支付限额为目的非必要购药；

8.将医保基金不予支付的主要起滋补作用的药品、保健药品、酒制剂、茶制剂纳入门诊统筹基金结算；

9.将非医保药品串换为医保药品纳入门诊统筹基金结算；

10.将超医保限定支付范围使用的药品纳入门诊统筹基金结算；

11.未按照要求准确、及时维护药品的进货价格；不明确标示药品品种、规格、销售价格等信息；

12.提供虚假发票，或者串通他人虚开发票；

13.将个人账户共济混同为全家人医保卡共用；未按要求核对医保卡使用人，未按要求对代购人、代购药品进行登记；

14.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、药品和医用耗材出入库记录等资料及必要的医学证明材料；

15.未定期开展进销存盘库；

16.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

四、时间安排

1.定点医药机构自查自纠整改阶段（2024年1月～2月）。各定点医药机构对照重点整治内容，对本机构开展门诊统筹结算以来的所有医药服务行为和门诊统筹费用开展自查自纠整改工作，完善内部管理制度。自查发现违法违规使用医保基金的，主动上缴至医保基金专户。

2.医疗保障部门抽查复查阶段（2024年2月～11月）。各市医疗保障部门充分利用大数据，综合考虑医保基金使用排名、举报投诉数量、智能监控疑点数据等情况，对辖区内的定点医药机构开展抽查复查，定点零售药店抽查复查比例不低于20%，门诊类医疗机构抽查复查比例不低于20%。

3.总结提升阶段（2024年12月）。对本次专项行动中发现问题的整改情况进行跟踪督查，完善总结自查自纠工作机制。对专项整治中发现的正反典型案例，进行通报和宣传。

五、工作要求

1.提高认识。市医疗保障部门和各医保定点医药机构要认真贯彻落实党中央国务院关于医保基金监管工作的系列决策部署，深刻认识开展自查自纠工作的重要性，采取有力措施，纠正医药服务过程中违法违规使用医保基金的行为，补齐短板，建章立制，建立健全长效监管机制，不断提高医保精细化管理能力和水平。

2.分类处理。本着自查从宽、复查抽查从严的原则，对违法违规问题进行分类处理。定点医疗机构主动自查发现问题并立即整改，且主动如实上缴违法违规费用的，从宽处理，不再追究违约金或者罚款；抽查复查发现应整改未整改的，从严从重处理，强化责任追究，加强行刑衔接、行纪衔接，对符合移送标准的案件，要及时移送司法、纪检监察部门。

3.加强沟通。在专项整治过程中，医疗保障部门要主动开展医保政策辅导，及时解答定点医药机构的咨询，关注舆论舆情动态，确保整改工作平稳顺利开展。各定点医药机构要压实主体责任，耐心细致做好解释工作，妥善化解矛盾，遇到问题及时向市医疗保障部门反映情况。

泰州市医疗保障局

2024年1月10日