泰州市医疗保障局关于公布泰州市DRG付费细分组及基准点数等事项的通知

泰医保函〔2025〕91号

各市医疗保障局，市医疗保障局各处室、分局、直属单位，各相关定点医疗机构：

根据《泰州市医疗保障局办公室转发江苏省医疗保障局办公室关于印发江苏省医疗保障疾病诊断相关分组（JS-DRG）分组方案（2.0版）的通知》（泰医保办发〔2025〕6号）、《泰州市医疗保障局、泰州市财政局、泰州市卫生健康委员会关于实施基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费的通知》（泰医保发〔2023〕29号）等文件要求，结合我市DRG付费实际运行情况，在充分征求医疗机构意见建议的基础上，我们进行了2.0版DRG分组核心要素测算。现就我市DRG付费细分组及基准点数等事项通知如下:

一、历史数据测算比例

采用全市199家定点医疗机构2022年-2024年医保结算清单数据，分年度按比例进行测算，其中3年均有病例的病组按1:2:7比例，只有2年有病例的病组按2:8比例，只有1年有病例的病组直接采用该年数据。

二、医疗机构测算级别划分

参与测算的定点医疗机构DRG级别差异系数按医疗机构等级、价格收费等级等结合实际情况确定，共分为5个等级，分别为三甲（三级收费）、三级其他、二甲、二级其他、一级，从高到低分别为5、4、3、2、1。（见附件1）

三、测算口径

（一）病例筛选及裁剪

对全市199家医疗机构2022年至2024年的结算病例进行筛选后，共有1760415条符合条件的病例参与测算。为优化分组效能，更多地保留病例数据样本，综合运用“中间区段法”与“倍率法”进行裁剪，“中间区段法”采用1.5和0.5的裁剪倍率，“倍率法”采用2.5和0.35的裁剪倍率。整体裁剪率为8.93%，其中高费用异常裁剪率为4.81%，低费用异常裁剪率为4.12%。

（二）费用倒挂病组

调整原则：1.同一ADRG下DRG病组均费倒挂（病组类型以JS-DRG（2.0版）扩展DRG尾码表示），调整后确保DRG病组均费2≥1≥3≥5、4≥6、K≥L≥M、A≥B≥C、A≥1、B≥3、C≥5。2.同一DRG下不同测算级别的医疗机构例均费用倒挂，调整后确保上一级别医疗机构差异系数不低于下一级别。

调整方法：先处理病组均费倒挂，再处理级别差异系数倒挂。将倒挂病组或倒挂级别合并后得到的例均费用作为倒挂病组或倒挂级别的共同例均费用。

（三）非稳定病组

根据《泰州市医疗保障局、泰州市财政局、泰州市卫生健康委员会关于实施基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费的通知》，非稳定病组本次测算不设基准点数，相关病例纳入特例单议确定相应点数，月结暂按100点计算。特例单议具体流程按照相关文件执行。

（四）基础病组

根据我市基础病组实际运行情况，按照以下口径进行筛选：（1）按基准点数从低到高排序；（2）一级和二级医疗机构病例数占比大于40%；（3）历史三年总病例数大于600条；（4）CV小于0.8；（5）不伴合并症或并发症；（6）省局下发50个基础病组和我市原有30个基础病组优先。征求医疗机构意见建议，最终确定BR15脑卒中，不伴合并症或并发症等34个DRG付费基础病组，不设立级别差异系数，所有定点医疗机构使用统一的标准，实行同病同价结算。（附件2）

（五）康复床日点数付费病组

对我市原有BW2、BY2、XR2等3个ADRG康复病组进行细化，设“BW21脑性瘫痪，伴严重合并症或并发症”等7个康复床日付费DRG病组（其中BY25和XR25因历史三年住院时长大于60天的病例数裁剪后小于等于5例，为非稳定病组，本次测算不设为床日付费病组），更新数据测算床日基准点数，床日付费调节系数统一设置为0.77（床日付费调节系数=所有康复床日点数付费病组病例平均住院日之后的日均费用÷所有康复床日点数付费病组病例全程日均费用）。（附件3）

（六）中医优势病种

沿用我市原有31个中医优势病种，根据《江苏省医疗保障局关于印发医保支付中医优势病种目录的通知》（苏医保发〔2022〕76号）和《江苏省中医药管理局关于印发江苏省中医优势病种诊疗方案（试行）的通知》（苏中医医政函〔2022〕1号）中规定诊断对相应DRG病组进行更新。（附件4）

（七）重症病例

除JS-DRG（2.0版）分组方案原有30个重症监护细分组、3个急危重症细分组和3个重症康复细分组外，沿用我市原有的做法，费用明细中包含重症监护收费项目（医保目录编码为001201000010000-120100001）的病例优先进入对应ADRG的伴严重并发症或合并症细分 DRG 组。

四、分组结果与基准点数

此次分组结果覆盖26个主要诊断大类（MDC），396个ADRG组，共计981个DRG病组，总体入组率94.64%。整体裁剪率为8.93%，变异系数CV＜1的组数占比为100%，总体方差减少系数（RIV）为81.06%，高于国际通行的70%的标准。我市实际应用中将JS-DRG（2.0版）1013细分组全部置入分组模块（细分组及基准点数见附件5），除日间手术细分组（我市未设该住院类型）外均可正常入组。

五、其他

本次测算结果自2025年1月1日起执行，在运行过程中，将根据实际情况适时调整完善。

         附件：1.泰州市DRG付费定点医疗机构测算层级分类表

                      2.泰州市DRG付费基础病组目录

                      3.泰州市康复床日点数付费病组目录

                      4.泰州市中医优势病种目录

                      5.泰州市DRG付费细分组及基准点数附件.pdf      

泰州市医疗保障局

2025年7月28日