各市医疗保障局、各市（区）财政局、卫健委、市场监督管理局，市医疗保障局各分局：

为进一步减轻我市城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药负担，增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感，根据《江苏省医疗保障局 江苏省财政厅 江苏省卫生健康委员会 江苏省药品监督管理局<关于印发江苏省完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案（试行）>的通知》（苏医保发〔2019〕97号）要求，结合我市实际，现将有关事项通知如下：             

一、保障对象

参加我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并符合高血压、糖尿病（以下简称“两病”）诊断标准且需采取药物治疗的患者。

二、门诊用药管理

（一）用药目录。最新版国家和省基本医疗保险药品目录中，直接用于降血糖、降血压的治疗性药品。

（二）药品使用。医疗机构和临床医师根据诊疗规范应优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

（三）处方管理。完善“两病”门诊用药长处方制度，符合条件的患者一次处方量一般不超过15天，探索提供不超过2个月用药量的长期处方服务，保障患者用药需求，但应避免重复开药。

三、待遇标准

（一）未达到门诊慢性病条件的“两病”患者

未达到门诊慢性病条件的“两病”患者按规定办理备案手续后，在市内二级及以下定点医疗机构门诊就医，对门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，一个医保结算年度内，起付标准为200元，一级定点医疗机构（含实行乡镇一体化管理的村卫生室）报销60%、二级定点医疗机构报销50%，患有“两病”之一的，医保基金最高支付限额为800元，同时患有“两病”的，医保基金最高支付限额为1000元。

（二）达到门诊慢性病条件的“两病”患者

达到居民医保门诊慢性病条件的“两病”患者，按规定办理备案手续后享受门诊慢性病待遇；已享受门诊慢性病政策的“两病”患者待遇保持不变。

（三）“两病”患者按规定办理异地就医备案后，在市外二级及以下定点医疗机构门诊就医的，待遇标准与市内一致；按规定办理转外就医的，报销比例降低5个百分点；未按规定要求直接到市外门诊就医的，报销比例降低10个百分点。

四、保障服务

（一）经办服务管理。医保经办机构参照门诊慢性病备案流程为“两病”患者办理备案建档手续，建档后享受相关待遇。“两病”患者发生的门诊药品费用，优先在医疗机构实时结算，在未实施门诊联网结算的异地定点医疗机构发生的符合条件的门诊药品费用，可先由本人垫付后按规定报销。

（二）完善支付标准。“两病”用药暂按现有医保支付标准执行，并及时按照国家和省相关规定，合理确定和动态调整医保支付比例，确保“两病”患者尽早享受待遇。对列入带量采购范围内的药品,根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。

（三）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障和合理使用。

（四）规范管理服务。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。坚持预防为主、防治结合，落实医疗机构和全科医师责任，做实家庭医生签约服务对“两病”等慢性病管理的全流程服务，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

（五）完善监管机制。贯彻落实基金监督举报奖励制度，畅通举报电话，营造基金监管良好氛围；完善智能监控知识库和规则库，将“两病”合理用药管理纳入监控范围；探索建立医疗保障基金监管信用体系，把服务提供主体和参保人员纳入信用管理范围。

五、组织实施

（一）加强组织领导。各市（区）医疗保障部门要强化责任意识，加强统筹指导，跟踪工作进展，协调相关部门共同推进，确保参保的“两病”患者充分享受门诊用药医保待遇。要建立监测分析机制，开展对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的统计分析。

（二）强化协同配合。医疗保障部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，要指导医疗机构做好需采取药物治疗的“两病”患者的确诊和筛选工作，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

（三）营造良好氛围。加强“两病”门诊用药保障机制的正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，准确解读政策，及时回应参保人员关切，营造良好舆论氛围。

本通知自发文之日起实施。

泰州市医疗保障局                泰州市财政局

泰州市卫生健康委员会        泰州市市场监督管理局

2019年12月25日