各市医疗保障局，各市（区）财政局、卫健委，市医疗保障局各分局：

为贯彻落实《市政府办公室关于印发泰州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知》（泰政办发﹝2019﹞69号）、《关于印发泰州市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（泰医保规〔2020〕2号）等精神，保障职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员门诊慢性病待遇，现就我市职工医保门诊慢性病待遇明确如下：

一、门诊慢性病种

职工医保门诊慢性病共44种，分为三类：

一类门诊慢性病：高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、慢性萎缩性胃炎、骨结核、慢性肾炎、脑性瘫痪、淋巴结核、视网膜黄斑变性、白塞氏病、干燥综合征、扩张型心肌病等共15种。

二类门诊慢性病：癫痫、脑梗死、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、冠心病（限心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、自身免疫性肝炎、溃疡性结肠炎、心脏瓣膜置换术后、帕金森氏病、肺纤维化、多发性肌炎/多发性皮肌炎、阿尔茨海默症等共15种。

三类门诊慢性病：强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎/类风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系统性血管炎、慢性肾脏病2期及以上、系统性硬化症、运动神经元病、再生障碍性贫血、重症肌无力、自身免疫性溶血性贫血、耐多药肺结核等共14种。

二、门诊慢性病待遇

参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，起付标准为800元（退休（职）人员500元），超出起付标准以上的由统筹基金报销60%。

取消门诊慢性病药品目录限制，设立门诊慢性病职工医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度限额标准为：一类慢性病5000元，二类慢性病8000元，三类慢性病15000元。参保人员患有两种及以上慢性病的按三类慢性病限额标准执行。

参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员同步增加报销20%，由国家公务员补助或企业补充医疗保险基金支付。

参保人员在市外定点医疗机构发生的符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，按规定办理异地、转诊备案的按照本地政策执行，未按规定备案的报销比例在本地政策的基础上下降十个百分点。

三、相关要求

1.各定点医疗机构要正确引导参保人员就医治疗，严格按照慢性病种医疗指征“合理诊断、合理用药、合理治疗”，采取切实有效措施，加强对药品使用的管理，准确把握各类药品的限定支付范围，维护群众合法用药权益。

2.加强对谈判药品使用的管理，严格执行谈判药品限定支付范围，对费用高、用量大的药品进行重点监控。对门诊慢性病用药和治疗情况开展核心指标数据分析，在综合分析的基础上，适时对门诊慢性病种和年度限额标准进行调整。

3.各地要加强宣传，正确解读相关政策，合理引导社会预期。要做好参保人员宣传解释工作，在政策落实过程中如遇重大问题，及时向市相关部门报告。

本通知自2020年7月1日起实施。

泰州市医疗保障局      泰州市财政局

泰州市卫生健康委员会

2020年6月29日