泰人社发〔2015〕47号

关于修订《泰州市医疗、工伤、生育保险

待遇审批内部控制试行办法》的通知

各有关处（室）、中心：

　　为加强医疗、工伤、生育保险待遇审批经办工作的内部管理与监督，保障医疗保险基金的安全运行，有效防范和化解风险，现将修订后的《泰州市医疗、工伤、生育保险待遇审批内部控制实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

泰州市人力资源和社会保障局

2015年2月13日

泰州市医疗、工伤、生育保险待遇审批

内部控制实施办法

　　第一条本办法所称内部控制是对医疗（含城乡居民）（以下简称“医疗”）、工伤、生育保险经办机构及其工作人员在定点医疗机构、参保人员发生的医疗费用等待遇审核、稽核、审批和支付等业务行为进行规范、监控的总称。

　　第二条对定点医疗机构施行内部控制的原则是：通过内部控制规范定点医疗机构的诊疗服务，合理控制诊疗费用，严格控制大额医保统筹费用的支付，发挥医保稽核、审核的监控作用，不断提高医保基金运行的质量。

　　第三条对医疗、工伤、生育保险待遇审核、审批施行内部控制的原则是：严格明确各业务经办环节的操作权限，建立和落实审核、复核、结算等三个环节；统筹规划基本医疗保险大病二次补偿方案，规范建立基本医疗保险大病二次补偿对象的审核、认定、公示和待遇支付等工作。

　　第四条建立和完善医疗保险协理员宣传、协查和监控机制。对医疗保险协理员实行一年一聘一考核，每半年在定点医疗机构之间进行轮岗。重点对定点医疗机构入、出院参保人员进行政策宣传和登记、复核等监控检查，对监控过程中发现的违纪违法行为应及时做好登记、上报和协查，严格控制空挂床及冒名诊疗等问题。

　　第五条采取引进和聘用相结合的方式，成立医疗保险监控专家组（以下简称专家组），通过严格审查定点医疗机构的病案和处方，监督定点医疗机构诊疗服务和规范履行国家及省诊疗目录和材料目录的情况，明确对医疗保险费用达封顶线的病案实行每例必查，严控大额医疗保险费用的支付，保障医疗、工伤、生育保险基金的安全运行。

　　第六条医疗、工伤、生育保险待遇结算和支付流程控制：

　　（一）慢性病种、特殊病种申报

　　参保人员填写《泰州市医疗保险参保职工慢性病种、特殊病种申报表》，交定点医院专家填写意见并签字、医院医保科签章后，凭病历、检查单、出院记录等相关资料，支付稽核经办人员审核并签章后归档备案。

　　（二）异地（转诊）就医（生育）申报

　　参保人员填写《泰州市医疗保险参保人员异地就医申报表》、《泰州市医疗保险转诊转院审批表》、《生育保险异地生育登记表》、《生育保险待遇登记表》等表格及相关资料，支付稽核经办人员审核并签章后归档备案。

　　（三）医疗保险费用结算

　　参保人员凭门诊病历、社会保障卡、发生费用有效原始票据、处方等相关资料报销门诊费用；住院费用还需凭住院费用清单、出院小结原件和复印件以及相关审批手续（《泰州市医疗保险参保人员异地就医申报表》、《泰州市医疗保险转诊转院审批表》或《泰州市医疗保险参保职工慢性病种、特殊病种申报表》）等相关资料报销。

　　支付稽核经办人员对上述资料审核后，各险种经办人员进行结算和复核。统筹基金支付在2万元（含）以下的，经医疗保险科负责人核准后支付；2万元至6万元（含）的，报分管主任审批后支付；6万元至10万元（含）的，报主任审批后支付；10万元以上的，报分管局长审批后支付。

　　（四）定点医疗机构和定点零售药店费用结算

　　定点医疗机构和定点零售药店按月报送《泰州市市区定点单位医疗保险费用月度申报表》等相关资料，支付稽核经办人员按各险种进行医政审核，各险种经办人员进行月度结算，相关险种科室负责人复核，分管主任审核，主任终审。同时，医疗保险科按月向分管局长报送定点医疗机构和定点零售药店月度结算情况汇总表。

　　建立定点医疗机构大额发生费用监控机制。凡医疗费用达封顶线及以上的结算费用，其待遇支付须经支付稽核科审核，医保中心主要负责人复核，分管局长审批后支付。

　　（五）工伤保险待遇结算

　　1、工伤医疗费用结算

　　参保单位（工伤职工）凭工伤认定决定书（交通事故需提供交通事故认定书和第三方赔偿协议书或者法院判决书）、门诊病历、出院小结、住院费用结算清单、发生费用有效原始票据等相关资料，支付稽核经办人员初审，工伤保险经办人员结算和复核，统筹基金支付在2万元（含）以下的，经工伤保险科负责人核准后支付；2万元至6万元（含）的，报分管主任审批后支付；6万元至10万元（含）的，报主任审批后支付；10万元以上的，报分管局长审批后支付。

　　2、工伤一次性伤残补助金费用结算

　　参保单位（工伤职工）凭工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书和社会保障卡等相关资料，经工伤保险经办人员初审，工伤保险科负责人复核，分管主任审批后支付。

　　3、工亡丧葬补助金、一次性工亡补助金费用结算

　　参保单位（工亡职工直系亲属）凭工伤受理决定书、工亡认定通知书、死亡证明、直系亲属关系证明等相关资料，向工伤保险经办机构申请，经工伤保险经办人员初审，工伤保险科负责人复核，主任或经授权的分管主任审核，报分管局长审批后支付。

　　4、工伤职工1-4级伤残津贴定期待遇结算

　　初次结算时，参保单位（工伤职工）凭工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论通知书等相关资料，向工伤保险经办机构申报，经工伤保险经办人员初审，工伤保险科负责人复核，分管主任审核后支付。以后每月由工伤保险经办人员编制伤残津贴发放明细，工伤保险科负责人复核，主任或经授权的分管主任审核，报分管局长审批后支付。

　　5、工亡职工供养直系亲属抚恤金定期待遇结算

　　初次结算时，参保单位（工亡职工直系亲属）凭工伤认定书、户口簿、居民身份证、街道办事处、乡（镇）人民政府出具的被供养人经济状况证明、户口所在地派出所出具的关系证明等相关资料，向工伤经办机构申请，经工伤保险经办人员初审，工伤保险科负责人复核，分管主任审核，报分管局长审批后支付。以后每月由工伤保险经办人员编制供养抚恤金发放明细，工伤保险科负责人复核，主任或经授权的分管主任审核，报分管局长审批后支付。

　　（六）生育保险待遇结算

　　1、生育医疗费用结算

　　参保人员凭生育服务证（或批准再生育一个孩子生育证）、新生儿医学出生证明、门诊病历、出院小结、住院费用结算清单、结婚证、发生费用有效票据等相关资料，支付稽核经办人员初审，生育保险经办人员结算和复核，统筹基金支付在2万元（含）以下的，经生育保险科负责人核准后支付；2万元至6万元（含）的，报分管主任审批后支付；6万元至10万元（含）的，报主任审批后支付；10万元以上的，报分管局长审批后支付。

　　2、生育津贴待遇支付

　　参保单位填写《参保女职工生育津贴申报表》、《男职工护理津贴申报表》，生育保险科经办人员初审、复审，并出具生育津贴结算单，生育津贴在2万元（含）以下的，经生育保险科负责人核准后支出，2万元至6万元（含）的，报分管主任审批后支付；6万元至10万元（含）的，报主任审批后支付；10万元以上的，报分管局长审批后支付。

　　（七）医疗保险大病保险（二次补偿）待遇结算

　　在医疗保险基金当期收支结余的原则下，由医疗保险科按年度对参保人员进行系统统计和筛选，并对其个人医保范围内支付额度达1.5万元（不含）以上部分的医疗保险参保人员实施大病保险（二次补偿），具体补偿内控审批方案如下：

　　1、个人医保范围内自付额度在1.5万元以上、10万元（含）以下的，补偿50%；职工医保最高补偿额不超过3万元。由医疗保险科负责人核准，分管主任审核，主任审批后支付。

　　2、个人医保范围内自付额度在10万元以上的，补偿60%；职工医疗保险最高补偿额不超过5万元。由医疗保险科负责人核准，分管主任审核，主任复核，报分管局长审批后支付。

　　医疗保险大病保险（二次补偿）具体补偿办法和流程由市医保中心另行制定。

　　（八）因与外省市之间无法转移医疗保险关系需要提取医保个人账户结存余额的，提现金额在1万元（含）以下的，支付稽核经办人员初审，医疗保险经办人员初核、复核后支付；提现金额在1万元以上的，经医疗保险科负责人复核，报主任审批后支付。

　　第七条市医疗保险管理中心支付稽核科应建立健全支付稽核管理办法及稽核计划，前台经办业务时如发现有疑问的费用及疑似重大违规医疗行为等应按相关流程通报支付稽核科，支付稽核科应及时响应，作为重点列入日常稽核计划，并将调查和处置结果向相关科室通报，情节严重的，应向主任和分管局长汇报。

　　第八条市医疗保险管理中心支付稽核科应建立外伤登记核查制度，参保人员登记后，支付稽核科应及时开展调查，并将调查和处置结果向相关科室通报，情节严重的，向主任和分管局长汇报。

　　第九条对医疗保险协理员和聘用的专家按年度实行绩效考核，建立严格的巡查、抽查和监控检查考核制度，实行指标化管理，对工作不力或存在严重违纪的人员实行一票否决，坚决予以解聘或辞退。

　　第十条建立医疗、工伤、生育保险经办工作中审核、审查、审批和结算等岗位工作人员定期轮岗制度和岗位回避制度，轮岗活动应与年度考评相结合。

　　第十一条建立医疗、工伤、生育保险经办工作监督问责制度，对医疗费用审核中存在的错误问题由支付稽核科承担相关责任，医疗、工伤、生育保险结算中存在的错误问题由对应的险种科室承担相关责任；严格执行局《作风效能问责办法》，将医疗、工伤、生育保险待遇审批内控管理列为效能监察范畴；采取定期检查和随机抽查相结合的方式，加强对医疗、工伤、生育等社会保险经办工作的监督；各部门均应按照本内控实施办法建立内部管理和责任落实措施，确保基金运行安全。

　　行中心险疗第十二条本办法自发文之日起施行。由泰州市医疗保险管理中心负责解释。