泰州市医疗保障局关于开展

中医、康复类项目医保领域专项整治的通知

泰医保发〔2023〕68号

各市医疗保障局，各相关定点医疗机构：

为贯彻落实《江苏省医疗保障局、江苏省人民检察院、江苏省公安厅、江苏省财政厅、江苏省卫生健康委员会关于开展江苏省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（苏医保发〔2023〕30号）要求，结合我市实际，决定从2023年11月起在全市开展为期半年的中医、康复类项目医保领域专项整治工作，现将相关工作要求通知如下：

一、工作目标

通过开展中医、康复类项目专项整治，促进定点医疗机构进一步规范执业、合理治疗、合理收费，压实定点医疗机构医保基金监管主体责任，切实维护医保基金安全，保障参保人员合法权益。

二、整治重点

本次专项整治行动覆盖全市所有医保定点医疗机构，内容涉及纳入基本医疗保险支付范围的中医、康复类医药服务行为和医药费用（包括中医推广适宜技术，诊疗项目收费编码为：34物理治疗与康复、41中医外治、42中医骨伤、43针刺、44灸法、45推拿疗法、46中医肛肠、47中医特殊疗法、48中医综合）。

（一）依法依规执业。定点医疗机构必须在执业范围内开展相应的中医、康复诊疗行为。从事中医、康复诊疗行为的医护人员必须具备相关资质，符合卫生健康部门的相关要求。机构、人员不符合资质所产生的费用，不得纳入医保基金支付范围。

（二）坚持辨证施治。中医、康复诊疗项目应根据诊疗规范和临床实际辨证施治，不得过度治疗。重点关注无差别化治疗异常行为，如同一项目开具医嘱、开展频次、开展部位高度一致的情况。

（三）规范开展操作。中医、康复诊疗项目的操作应当符合教科书、操作指南、操作规范。开展过程中使用的仪器、器具、药物等应当符合相关规定，与实际开展的项目相匹配。

（四）规范记录和保管。康复治疗时，应如实记录项目名称、治疗部位、治疗时间、治疗次数等，每次治疗完毕后治疗师和患者（或者陪护人员）应签名。治疗记录单应保存不少于2年备查，也可随病案存档。

（五）合理收费与支付。诊疗、操作、收费应当相互吻合一致，准确理解收费项目内涵、除外内容、收费标准，不得出现串换收费、超标准收费、打包收费等违规收费行为，不得虚记多记费用。正确理解医保支付标准和支付范围，不得超医保支付范围和标准结算费用。对于超出医保支付范围和标准的且必须开展的项目，应提前告知并做好政策解释工作。

三、时间安排

1.定点医疗机构自查自纠整改阶段（2023年11月～12月）。各医保定点医疗机构对资质、医嘱、操作、收费等各个环节逐条开展自查自纠整改工作，完善内部管理制度。自查发现违法违规使用医保基金的，主动上缴医保基金专户。

2.各市区抽查复查阶段（2024年1月～3月）。各市医疗保障部门对辖区内的定点医疗机构开展抽查复查。其中，二级、三级医疗机构必查，一级及以下医院和诊所为抽查，抽查比例不低于30%。

3.总结提升阶段（2024年4月）。对本次专项行动中发现问题的整改情况进行跟踪督查，完善总结自查自纠工作机制。对专项整治中发现的正反典型案例，进行通报和宣传。

四、工作要求

1.提高认识。各市医疗保障部门和各医保定点医药机构要认真贯彻落实党中央国务院关于医保基金监管工作的系列决策部署，深刻认识开展自查自纠工作的重要性，采取有力措施，纠正医疗服务过程中违法违规使用医保基金的行为，补齐短板，建章立制，建立健全长效监管机制，不断提高医保精细化管理能力和水平。

2.分类处理。本着自查从宽、复查抽查从严的原则，对违法违规问题进行分类处理。定点医疗机构主动自查发现问题并立即整改，且主动如实上缴违法违规费用的，从宽处理，不再追究违约金或者罚款；抽查复查发现应整改未整改的，从严从重处理，强化责任追究，加强行刑衔接、行纪衔接，对符合移送标准的案件，要及时移送相关部门。

3.加强沟通。在专项整治过程中，各医疗保障部门要主动开展医保政策辅导，及时解答定点医疗机构的咨询，关注舆论舆情动态，确保整改平稳顺利开展。各定点医疗机构要压实主体责任，耐心细致做好解释工作，妥善化解矛盾，遇到问题及时向当地医疗保障部门反映情况。

附件：1.中医、康复类项目专项整治检查要点

          2.康复类项目治疗记录表参考表样

          3.参考文件和依据目录

泰州市医疗保障局

2023年11月10日