泰州市长期护理保险失能等级评估管理办法

（试行）

第一章　总则

第一条 为强化长期护理保险（以下简称长护保险）失能等级评估管理，规范失能等级评估程序，根据《国家医保局财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）、《国家医疗保障局关于印发长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）的通知》（医保发〔2024〕13号）、《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知》（医保办发〔2021〕37号）、《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）的通知》（医保办发〔2022〕1号）、《市政府办公室关于印发泰州市市区长期护理保险制度实施意见的通知》（泰政办发〔2019〕27号）、《关于印发泰州市市区长期护理保险制度实施细则（试行）的通知》（泰医保发〔2019〕20号）等精神，制定本办法。

第二条本办法所称失能等级评估，是指对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。依本办法作出的评估结论是长护保险基金支付待遇的必要依据。

第三条 失能等级评估管理应当遵循公平公开、科学规范、权责明晰、高效便民的原则，不断提升评估管理专业化水平，促进评估行业发展，为参保人提供客观公正的评估服务。

第四条本办法适用于全市范围内长护保险失能等级评估管理活动。

市医疗保障行政部门商财政部门拟定失能等级评估有关管理办法。长护保险统筹地区（以下简称统筹地区）医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责组织实施，具体业务可根据实际，由经政府招标选定的专业机构承办。

第二章 定点评估机构

第五条  长护保险失能等级评估机构（以下简称评估机构）实行定点管理。定点评估机构是指纳入本市长护保险失能等级评估定点管理，依照相关规定对长护保险参保人员（以下简称参保人员）开展失能等级评估的机构。

第六条  统筹地区经办机构与定点评估机构签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第七条  定点评估机构应当严格履行评估服务协议，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

第八条  定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长护保险经办工作。

第三章  评估人员

第九条  评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。

评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

第十条  评估员应当具备以下基本条件：

（一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

（二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

（三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。

评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应当具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

第十一条  评估人员由定点评估机构聘用，受定点评估机构委派，专职或兼职从事失能等级评估工作。定点评估机构聘用的评估人员应当及时备案。

第十二条 医疗保障行政部门应当对定点评估机构聘用的评估人员建立评估人员库，完善档案制度，规范人员管理，未纳入评估人员库的人员不得承担失能等级评估工作。医疗保障行政部门应当定期组织考核，审核评估人员相关信息，明确准入退出机制，对评估人员出现不符合评估条件、规定时间段内未开展失能等级评估工作、未按要求参加培训、未按规定规范公正开展评估工作等情况的，及时予以清退。

第十三条  经办机构应当会同有关部门建立健全评估人员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好评估人员培训，提升人员队伍专业化水平。

第十四条  评估人员应当严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

第四章 评估流程

第十五条  失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等环节。

第十六条  评估申请。参保人员因年老、疾病、伤残导致长期失能，且失能状态已经持续6个月以上，需要长期护理，可由本人或其监护人、委托代理人（以下简称申请人）自愿向经办机构提出失能等级评估申请。

申请人应当向参保地经办机构提出书面申请，申请评估时需提交以下材料：

（一）长护保险待遇申请表；

（二）参保人员社会保障卡或身份证原件及复印件，由监护人、委托代理人申请的需提供监护人或代理人身份证明原件及复印件、委托代理人委托证明材料；

（三）可证明参保人员失能6个月以上的，有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告等完整的病历病史资料或相关材料原件及复印件；

（四）长护保险失能等级评估的其他材料。

申请人应当对申请事项及材料的真实性、变更的及时性以及失能等级评估的意愿作出承诺，并签字确认。

第十七条  受理审核。经办机构收到申请后，应当及时对申请人提供的材料进行初审，申请材料不齐全或不符合要求的，应当一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。申请材料齐全的，经办机构应当进行复审，复审后一般当场出具受理或不予受理的通知书，特殊情况不超过5个工作日。

有下列情形之一的，经办机构不予受理参保人员的申请，并按规定告知不予受理的理由：

（一）未参加本市长护保险的；

（二）因年老、疾病、伤残等原因导致失能未满6个月的；

（三）不同意参与失能等级评估的；

（四）自上一次失能等级评估结论作出之日或评估终止通知出具之日起不满6个月的；

（五）申报材料不全、提供虚假材料或身体状况与提供材料明显不一致的；

（六）参保人员居住在境外的；

（七）发生护理服务费用不属于长护保险基金支付范围的；

（八）其他不予受理的情形。

第十八条现场评估。对符合受理条件的申请，经办机构组织定点评估机构在规定的时间内开展现场评估工作，现场评估工作应当自受理之日起10个工作日内完成。

定点评估机构现场评估时，现场评估人员应当至少有2名，其中至少有1名评估专家，须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场，在保障安全的前提下，协助评估人员按照《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知》（医保办发〔2021〕37号）和《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）的通知》（医保办发〔2022〕1号）要求，核对、采集参保人员基本信息，现场量化打分。

评估人员对参保人员生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查。评估人员对评估对象进行失能等级评估期间，应当如实记载调查笔录和视频影像，并做好相关笔录、视频影像的记录和保管工作，作为失能等级评估的佐证资料。

第十九条提出结论。现场量化打分评定为重度失能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，且与走访调查笔录等佐证资料相符的，认定为重度失能人员，按照规定享受长护保险待遇。

现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。

评估结论应当经过至少2名评估专家的评估确认，现场提出评估结论的应当有至少2名评估专家在现场。

第二十条公示与送达。经办机构应当将认定为重度失能人员的信息在一定范围内进行公示，接受社会监督，公示期为5个工作日。经公示无异议的，由定点评估机构出具评估结论书，经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。评估结论原则上应当在申请受理后30个工作日内送达申请人。公示期间有异议的，由经办机构审核相关情况后，定点评估机构作出结论，审核时间不计入30个工作日中。

第五章 其他评估情形

第二十一条参保人员或者监护人、委托代理人应当按照规定配合失能等级评估工作，有下列情形之一的评估终止，评估人员当场出具评估终止通知书：

（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

（三）影响、干扰评估人员开展失能等级评估的；

（四）其他原因导致失能等级评估终止的。

第二十二条 有下列情形之一的，可按规定向经办机构申请复评估：

（一）申请人对失能等级评估结论有异议的，自收到评估结论之日起10个工作日内申请复评估；

（二）在公示期内，第三人对公示内容有异议的，第三人实名反映的具体情况经经办机构核实，认为应当进行复评估的；

经办机构应当重新选取不同定点评估机构和评估人员按照失能等级评估流程组织复评估，复评估应当有不少于2名评估专家参加。参保人员拒绝复评估的，则终止享受长护保险待遇。复评估结论为本次评估的最终结论。

第二十三条  失能等级评估结论有效期一般不超过2年，有效期届满待重新评估符合条件后重新计算。

有下列情形的，重度失能等级评估结论有效期为长期：

1.长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道，需定期处理的；

2.疾病、外伤等导致的瘫痪（至少一侧下肢肌力为0—3级）或非肢体瘫的中重度运动障碍，需长期医疗护理的；

3.植物状态或患有终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）等慢性疾病，需长期医疗护理的；

4.处于长期昏迷状态的（昏迷人员若意识转为清醒，应当进行重新评估）。

第二十四条 有下列情形的，需要进行重新评估：

1.重度失能等级评估结论有效期届满的，经办机构应当组织对需继续享受长护保险待遇的参保人进行重新评估。

2.医疗保障部门通过抽查监督等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，需要进行重新评估。

3.按照本办法第二十三条重度失能等级评估结论有效期为长期的参保人员，因病情好转等原因可能导致失能状态发生变化的，应当按要求重新评估。

第二十五条  参保人员的初次评估、按照本办法第二十四条规定重新评估的，评估费用由长护保险基金承担。按照本办法第二十二条第一款对参保人员复评估的，复评估结论与初次评估结论一致的，评估费用由申请人承担。按照本办法第二十二条第二款复评估的，评估费用由长护保险基金承担。复评估、重新评估费用按照经办机构与定点评估机构签订的服务协议中约定的人均评估费用作为支付标准。

第二十六条  参保人员的参保地和常住地在泰州市内不同统筹地区的，参保地经办机构可委托常住地经办机构开展现场评估，初次评估费用由参保地长护保险基金承担，复评估费用按本办法第二十五条执行。

第二十七条  实行本市内失能等级评估结论互认制度，本市内参保人员在不同统筹地区参保关系转移的，失能等级评估结论有效期内可按规定享受长护保险待遇。

第六章 监督管理

第二十八条医疗保障行政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。经办机构应当按照规定组织开展失能等级评估工作，明确和指导承办业务的专业机构做好失能等级评估的具体业务，加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。

第二十九条 承办具体业务的专业机构应当按照招标采购服务的合同和经办机构的要求，开展失能等级评估工作，失能等级评估服务质量纳入经办机构对其的考核中，与服务费用结算挂钩。经办机构履行对承办具体业务的专业机构及其工作人员的监督管理职责，妥善处理咨询和举报投诉。

第三十条 定点评估机构违反评估服务协议的，由经办机构按协议约定处理。定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第三十一条经办机构应当按照档案管理有关规定，将长护保险经办相关资料整理归档。

第三十二条 经办机构对协议履行、工作质量等情况定期开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

第七章 附则

第三十三条  按照全国统一的长护保险信息系统实施应用要求，推动评估全过程信息化。鼓励应用信息化、智能化手段，推动评估工作规范化、标准化。

第三十四条 推动加强部门协作，促进行业自律和行业规范，引导评估行业健康有序发展，探索建立评估结果跨部门互认机制。

第三十五条 本办法自2025年7月1日起施行，由泰州市医疗保障局负责解释。《市医疗保障局关于印发泰州市市区长期护理保险失能评估管理办法（试行）的通知》（泰医保发〔2019〕39号）同时废止。