泰州市医疗保障局关于开展失能等级评估机构申请纳入长期护理保险协议管理工作的通知

泰医保函〔2025〕54号

各市医疗保障局，市医疗保障局各处室、分局、直属单位：

为加强长期护理保险（以下简称长护保险）失能等级评估管理，保障参保人员合法权益，充分发挥社会第三方专业评估机构的优势，探索建立长护险失能等级评估机制，按照《国家医疗保障局关于印发长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）的通知》（医保发〔2024〕13号）、《泰州市医疗保障局泰州市财政局关于印发<泰州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）>的通知》（泰医保规〔2024〕1号）、《泰州市医疗保障局关于印发<泰州市长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）>的通知》（泰医保规〔2025〕1号）等文件要求，现就我市失能等级评估机构申请纳入长护保险协议管理工作相关要求通知如下：

一、申请条件

（一）符合以下条件的企事业单位和民办非企业单位，可自愿申请纳入长护保险失能等级评估定点管理。

1.在本市各统筹地区范围内依法独立登记，业务范围涵盖失能等级评估、身体伤残等级评定或养老服务评估等，具有组织、管理和监督评估人员的能力；

2.符合长护保险失能等级评估要求的评估人员总数不少于10名，其中评估专家不少于5名，专职评估专家不少于2名，同一评估人员在同一时期内只可服务于一家评估机构；

3.具有独立稳定的办公场所且正式运营满3个月；

4.配备符合本市长护保险信息系统联网要求的计算机管理系统和安全运行环境，并配有相应的管理和维护人员；

5.具有符合本市长护保险评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

6.依法与其从业人员签订劳动合同、劳务协议，依法缴纳社会保险费；

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人不得同时服务于承担依评估结论而开展的长期护理服务工作的机构，也不得同时服务于承担长护保险经办（承办）工作的机构；

8.符合法律法规和省级以上医疗保障行政部门规定的其他要求。

（二）评估人员由失能等级评估机构聘用，为参保人员提供现场评估，评估人员应同时符合下列要求：

1.具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

2.参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

3.具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。评估专家除须具备上述第（二）项、第（三）项条件外，还应当具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

4.具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作；

5.具有较强的学习能力，并熟悉长护险政策；

6.其他应具备的条件。

（三）评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请或受理审核后不予定点：

1.采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；

2.因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

3.因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

4.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

5.评估机构的评估人员在多个统筹区重复申报的；

6.法律法规规定的其他不予受理定点申请或不予定点的情形。

二、申请流程

（一）申报材料。符合条件的评估机构根据自身服务能力，在统筹区医保经办机构（以下简称经办机构）规定的时间内，自愿向经办机构提出申请并提交以下材料：

1.《泰州市长期护理保险定点失能等级评估机构申报材料》（见附件1）；

2.有效期内营业执照、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书副本原件及复印件；

3.机构评估能力及系统设施介绍资料；

4.业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，业务用房有效使用期限不少于1年；

5.评估人员劳动合同、聘用合同、资质证书、培训合格证等原件及复印件，评估人员名册；

6.各项管理制度（具有符合长护保险管理要求的服务、财务、业务、信息、档案、质量控制、培训考核、满意度考核、投诉管理等相关制度）；

7.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件及复印件；

8.用于联结长护保险信息系统的电脑、打印机等的照片；

9.不存在不予定点情形、提交资料真实有效的承诺书；

10.其他失能等级评估要求有关材料。

（二）材料审核。经办机构对评估机构提供的申请材料进行初步审核，对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。确认材料齐全后，向失能评估机构出具《泰州市长期护理保险定点失能等级评估机构申报材料受理单》（见附件2）。

经办机构受理后，应向医保基金监管部门核实评估机构及其主要负责人、法定代表人、实际控制人是否有医保领域行政处罚或被列入失信人名单等情况；评估机构涉嫌违法违规行为接受相关部门调查的，则暂缓评估认定，核实不符合条件的，终止定点流程，告知申请的评估机构并说明理由。

（三）定点评估。经办机构应当按照公平、公正、公开的原则，及时对符合条件的评估机构进行现场评估。评估内容包括服务能力、内部管理、人员资质、信息系统建设等方面。经办机构指派不少于2名工作人员按照《泰州市长期护理保险定点失能等级评估机构评估表》（附件3）对评估机构进行现场评估。申请机构应备好相关材料或设备供现场核查。现场评估结果分为合格和不合格。评估合格的，按照现场评估打分由高到低，择优纳入定点范围；评估不合格的，应当告知其理由。

市医保中心负责市区失能等级评估机构协议管理工作，其他各市医保中心负责辖区内失能等级评估机构协议管理工作。各地应采取集中申请、集中受理的经办模式，首次申报截止日期为2025年6月10日，实施初期，失能等级评估机构拥有的评估人员满足各统筹地区每3.5万名参保人员配备2名评估员的标准时，暂停新增定点评估机构。

（四）社会公示。对拟纳入定点协议管理的长护保险失能等级评估机构，由医疗保障部门向社会公示，公示时间不少于5个工作日，公示有异议且经查实不符合长护保险评估机构定点条件的，不予纳入长护险定点管理，公示没有异议的纳入协商签约范围。

对符合条件的评估机构，自受理申请材料之日起至公示纳入协商签约范围，经办机构评估时间不超过3个月，评估机构补充材料时间不计入评估期限。

三、协商签约

经办机构应坚持同类同级机构谈判的内容和标准相对一致的原则，与长护保险承办机构、纳入协商签约范围的评估机构就服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、评估费用、费用结算、违约处理、退出规则等具体内容进行三方协商谈判，对三方权利、义务及违约处理条款协商一致，签订服务协议后纳入定点协议管理，协议期限一般为1年。经办机构应及时向社会公布新签订协议的失能等级评估机构名单，并向同级医疗保障行政部门备案。

经办机构在与定点评估机构续签医保服务协议时，应按照定点准入条件核对相关人员、证照等信息，如有人员资质不符、证照过期、未年检、丢失及相关信息未及时变更等情况，不得续签。

四、信息变更

（一）定点评估机构在协议履行期间，单位名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内，按规定向经办机构提交变更申请。对机构地址变更或变更前后营业执照（事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书）的统一社会信用代码证号不一致等情况的，应当按照新的评估机构重新申请定点。定点评估机构因违规被调查、处理期间不得申请信息变更。

（二）定点评估机构申请变更时需提供以下材料：

1.《泰州市长期护理保险定点失能等级评估机构信息变更备案登记表》（附件4）；

2.相关行政主管部门提供的准予变更登记的证明材料。

（三）医保经办机构对评估机构提交的变更材料及时核实，确认材料齐全后受理，一般变更的即时办结，需要到现场核实的于受理后15个工作日内指派不少于2名工作人员进行现场验收，验收符合条件后继续履行服务协议。              

五、监督管理

各统筹地区经办机构和承办机构依据服务协议，结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术等手段，对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，经办机构应当按照服务协议及时处理，作出中止或解除评估服务协议等处理时，向同级医疗保障行政部门报备；属于法律、法规和规章范畴的，应移交医疗保障行政部门给予行政处罚；涉嫌违法犯罪的，行政部门依法移送司法机关处理。

经办机构应当定期组织对定点评估机构开展考核评价，考核结果与评估费用支付、协议续签等挂钩。考核合格的，与其续签服务协议；考核不合格的，限期整改，整改验收不合格的，不予续签服务协议。经办机构可委托承办机构具体负责，对定点评估机构实行考核制度，考核办法另行制定。

附件：1.泰州市长期护理保险定点失能等级评估机构申报材料

             2.泰州市长期护理保险定点失能等级评估机构申报材料受理单

             3.泰州市长期护理保险定点失能等级评估机构评估表

             4.泰州市长期护理保险定点失能等级评估机构信息变更备案登记表附件.doc

泰州市医疗保障局

2025年5月26日