| 索引号 | 01441864/2024-307634 | 分类 | |
| 发布机构 | 市医保局 | 发文日期 | 2024-12-31 |
| 文号 | 泰医保发〔2024〕59号 | 时效 |
- 信息来源：市医保局
- 发布日期：2025-01-09 15:35
- 浏览次数：
泰州市医疗保障局转发江苏省医疗保障局江苏省人力资源和社会保障厅关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》的通知
泰医保发〔2024〕59号
各市医疗保障局，市医疗保障局各处室、分局、直属单位，各定点医药机构：
现将《江苏省医疗保障局江苏省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（苏医保发〔2024〕63号）转发给你们，并提出以下工作要求，请一并贯彻执行。
一、严格执行新版医保药品目录
自2025年1月1日起，全市统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》（以下简称《2024年国家药品目录》），各市（区）不得自行调整目录内药品品种、支付类型、限定支付范围等内容。离休干部和一至六级残疾退役军人医药费用统筹参照此目录执行。
二、规范医保药品支付管理
（一）《2024年国家药品目录》中新增药品执行全市统一的医保支付政策。“双通道”单独支付药品不设起付线，直接纳入基本医疗保险统筹基金支付，职工基本医疗保险报销比例不低于70%，城乡居民基本医疗保险报销比例不低于60%（见附件2），离休干部和一至六级残疾退役军人报销比例为100%；“双通道”非单独支付及其他药品分别确定个人先行自付比例（见附件3）。
（二）《2024年国家药品目录》中由谈判药品转为常规目录管理的现行“双通道”管理及单独支付药品，继续执行原医保支付政策。
（三）《2024年国家药品目录》内药品，在药品通用名一致的前提下，参保人员异地就医产生的政策范围内医疗费用，按规定报销。
三、大力推进国谈药落地进院
各市（区）要根据《江苏省医疗保障条例》和有关文件精神，依法落实定点医疗机构国谈药配备使用主体责任，督促定点医疗机构在1月底前，召开国谈药进院专题药事会，及时调整机构用药目录，做到“应配尽配”，对于未纳入机构用药目录的药品，要建立绿色通道，及时启动备案采购程序，做到“应采尽采”。要加强国谈药“三定”管理，将定点医疗机构合理配备使用国谈药情况纳入协议管理和绩效考核范围，规范国谈药使用。要健全完善国谈药监测通报机制，切实提高药品可及性，推进国谈药落地惠民。
自2025年1月1日起，国谈药定点医疗机构和定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”管理药品处方，不再接受纸质处方。
四、认真做好医保药品目录执行工作
各市（区）要主动对接、积极指导辖区内定点医药机构同步更新维护药品目录数据库信息，各定点医药机构要逐个细致做好《2024年国家药品目录》对照工作，确保新版目录按时执行、参保人员医保待遇正常享受。
附件：1.江苏省医疗保障局 江苏省人力资源和社会保障厅关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》的通知泰医保发〔2024〕59号附件苏医保发〔2024〕63号.docx
2.新增“双通道”单独支付药品名录
3.新增“双通道”非单独支付药品及其他药品名录
泰州市医疗保障局
2024年12月31日
附件2
新增“双通道”单独支付药品名录
序号 | 药品名称 | 医保限定支付范围 | 职工医保报销比例 | 居民医保报销比例 | 管理方式 | 备注 |
1 | 依沃西单抗注射液 | 限经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗后进展的EGFR基因突变阳性的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
2 | 恩朗苏拜单抗注射液 | 限既往接受含铂化疗治疗失败的PD-L1表达阳性(CPS≥1)的复发或转移性宫颈癌患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
3 | 卡度尼利单抗注射液 | 既往接受含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌患者的治疗。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
4 | 帕妥珠曲妥珠单抗注射液（皮下注射） | 限：1.HER2阳性、局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者(直径＞2cm或淋巴结阳性)的新辅助治疗；2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗；3.既往未接受过针对转移性乳腺癌的抗HER2治疗或者化疗的HER2阳性、转移性或不可切除的局部复发性乳腺癌患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
5 | 注射用德曲妥珠单抗 | 限：1.既往接受过一种或一种以上抗HER2药物治疗的不可切除或转移性HER2阳性成人乳腺癌患者；2.既往在转移性疾病阶段接受过至少一种系统治疗的，或在辅助化疗期间或完成辅助化疗之后6个月内复发的，不可切除或转移性HER2低表达(IHC 1+或IHC 2+/ISH-)成人乳腺癌患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
6 | 西妥昔单抗β注射液 | 限与FOLFIRI方案联合用于一线治疗RAS/BRAF基因野生型的转移性结直肠癌。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
7 | 盐酸特泊替尼片 | 限携带间质上皮转化因子(MET)外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
8 | 戈利昔替尼胶囊 | 限既往至少接受过一线系统性治疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(r/r PTCL)成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
9 | 注射用埃普奈明 | 限既往接受过至少2种系统性治疗方案的复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，既往含免疫调节剂方案难治的患者不宜接受本联合方案治疗。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
10 | 甲磺酸瑞厄替尼片 | 限既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
11 | 甲磺酸瑞齐替尼胶囊 | 限既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
12 | 瑞普替尼胶囊 | 限ROS1阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
13 | 舒沃替尼片 | 限既往经含铂化疗治疗时或治疗后出现疾病进展，或不耐受含铂化疗，并且检测确认存在表皮生长因子受体(EGFR)20号外显子插入突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
14 | 枸橼酸依奉阿克胶囊 | 限未经过间变性淋巴瘤激酶(ALK)抑制剂治疗的ALK阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
15 | 富马酸安奈克替尼胶囊 | 限ROS1阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
16 | 盐酸卡马替尼片 | 限未经系统治疗的携带间质上皮转化因子(MET)外显子14跳跃突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
17 | 注射用盐酸曲拉西利 | 限既往未接受过系统性化疗的广泛期小细胞肺癌(在接受含铂类药物联合依托泊苷方案治疗前给药)患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
18 | 注射用维泊妥珠单抗 | 限：1.既往未经治疗的弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)成人患者；2.不适合接受造血干细胞移植的复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
19 | 注射用紫杉醇聚合物胶束 | 限联合铂类用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
20 | 硫酸拉罗替尼胶囊 | 限经充分验证的检测方法诊断为携带神经营养酪氨酸受体激酶(NTRK)融合基因且不包括已知获得性耐药突变的实体瘤：患有局部晚期、转移性疾病或手术切除可能导致严重并发症的患者，或无满意替代治疗或既往治疗失败的患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
21 | 硫酸拉罗替尼口服溶液 | 限经充分验证的检测方法诊断为携带神经营养酪氨酸受体激酶(NTRK)融合基因且不包括已知获得性耐药突变的实体瘤：患有局部晚期、转移性疾病或手术切除可能导致严重并发症的患者，或无满意替代治疗或既往治疗失败的患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
22 | 赛帕利单抗注射液 | 限：1.既往接受含铂化疗治疗失败的复发或转移性且PD-L1表达阳性(CPS≥1)的宫颈癌患者；2.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
23 | 纳鲁索拜单抗注射液 | 限：不可手术切除或手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
24 | 妥拉美替尼胶囊 | 限：含抗PD-1/PD-L1治疗失败的NRAS基因突变的晚期黑色素瘤患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
25 | 伯瑞替尼肠溶胶囊 | 限：1.具有间质-上皮转化因子(MET)外显子14跳变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者；2.既往治疗失败的具有PTPRZ1-MET融合基因的IDH突变型星形细胞瘤(WHO4级)或有低级别病史的胶质母细胞瘤成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
26 | 达雷妥尤单抗注射液（皮下注射） | 限：1.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米、美法仑和泼尼松联合用药治疗不适合自体干细胞移植的新诊断的多发性骨髓瘤成年患者；2.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者；3.与泊马度胺和地塞米松联合用药治疗既往接受过至少一线治疗(包括来那度胺和蛋白酶体抑制剂)的多发性骨髓瘤患者；4.单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展；5.新诊断的原发性轻链型淀粉样变患者。本方案不适合也不推荐用于患有NYHA ⅢB级或Ⅳ级心脏疾病或Mayo ⅢB期的原发性轻链型淀粉样变患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
27 | 注射用阿立哌唑 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 | |
28 | 棕榈帕利哌酮酯注射液（6M） | 限接受过棕榈帕利哌酮酯注射液(3M)至少3个月充分治疗的成人精神分裂症患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
29 | 氟哌啶醇口服溶液 | 限：1.急、慢性各型精神分裂症、躁狂症、抽动秽语综合症的成人患者；2.13至17岁青少年精神分裂症患者；3.6至17岁儿童和青少年孤独症或广泛性发育障碍的攻击行为；4.10至17岁儿童和青少年的抽动障碍。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
30 | 甲磺酸贝舒地尔片 | 限对糖皮质激素或其他系统治疗应答不充分的12岁及以上慢性移植物抗宿主病患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
31 | 马立巴韦片 | 限治疗造血干细胞移植或实体器官移植后巨细胞病毒(CMV)感染和/或疾病，且对一种或多种既往治疗(更昔洛韦、缬更昔洛韦、西多福韦或膦甲酸钠)难治(伴或不伴基因型耐药)的成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | 个人自付部分按规定纳入大病保险和医疗救助 |
32 | 法瑞西单抗注射液 | 限：1.糖尿病性黄斑水肿(DME)；2.新生血管性(湿性)年龄相关性黄斑变性(nAMD)；3.继发于视网膜分支静脉阻塞(BRVO)的黄斑水肿。 应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗、康柏西普、法瑞西单抗的药品支数合并计算。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | |
33 | 玛伐凯泰胶囊 | 限纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ-Ⅲ级的梗阻性肥厚型心肌病(oHCM)成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | |
34 | 注射用罗普司亭N01 | 限对其他治疗(例如皮质类固醇、免疫球蛋白)治疗反应不佳的成人(≥18周岁)慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | |
35 | 布地奈德肠溶胶囊 | 限具有进展风险的原发性免疫球蛋白A肾病(IgAN)成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | |
36 | 贝前列素钠缓释片 | 限WHO功能分级Ⅰ级-Ⅲ级的肺动脉高压(PAH，WHO第1组)的患者，以改善患者的运动能力。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | |
37 | 地拉罗司颗粒 | 限：1.年龄大于2岁的β-地中海贫血患者；2.10岁及10岁以上非输血依赖性地中海贫血综合征患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | |
38 | 盐酸伊普可泮胶囊 | 限既往未接受过补体抑制剂治疗的阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)成人患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 | |
39 | 司替戊醇干混悬剂 | 限婴儿严重肌阵挛性癫痫(SMEI，Dravet综合征)患者。 | 0 | 60% | 双通道及单独支付 | |
40 | 氘可来昔替尼片 | 限适合系统治疗或光疗的成年中重度斑块状银屑病患者。 | 70% | 60% | 双通道及单独支付 |
附件3
新增“双通道”非单独支付药品及其他药品名录
序号 | 药品名称 | 医保限定支付范围 | 职工医保自付比例 | 居民医保自付比例 | 管理方式 |
1 | 依普利酮片 | 0.1 | 0.2 | 双通道 | |
2 | 考格列汀片 | 0.1 | 0.2 | 双通道 | |
3 | 盐酸二甲双胍缓释片（Ⅳ） | 0.1 | 0.2 | 双通道 | |
4 | 脯氨酸加格列净片 | 限2型糖尿病患者。 | 0.1 | 0.2 | 双通道 |
5 | 依柯胰岛素注射液 | 限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。 | 0.1 | 0.2 | 双通道 |
6 | 苯磺酸克利加巴林胶囊 | 限：1.治疗成人糖尿病性周围神经病理性疼痛；2.带状疱疹后神经痛。 | 0.1 | 0.2 | 双通道 |
7 | 通络明目胶囊 | 限2型糖尿病视网膜病变单纯性型。 | 0.1 | 0.2 | 双通道 |
8 | 瑞舒伐他汀依折麦布片（I） | 限：1.他汀类药物单药治疗LDL-C无法达标的成人原发性(杂合子型家族性或非家族性)高胆固醇血症或混合性高脂血症患者；2.降低纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)患者的TC和LDL-C水平。 | 0.3 | 0.3 | 双通道 |
9 | 托莱西单抗注射液 | 限在接受中等剂量或中等剂量以上他汀类药物治疗，仍无法达到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标的原发性高胆固醇血症(包括杂合子型家族性和非家族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常的成人患者。 | 0.3 | 0.3 | 双通道 |
10 | 布立西坦片 | 限16岁及以上癫痫患者部分性发作的单药治疗和添加治疗。 | 0.1 | 0.2 | 双通道 |
11 | 阿泰特韦片/利托那韦片组合包装 | 限轻中度新型冠状病毒感染(COVID-19)的成年患者。 | 0.2 | 0.3 | 双通道 |
12 | 玛巴洛沙韦干混悬剂 | 限5至12岁以下单纯性甲型和乙型流感儿童患者。 | 1 | 0.3 | 双通道 |
13 | 盐酸托鲁地文拉法辛缓释片 | 0.1 | 0.2 | 双通道 | |
14 | 小儿紫贝宣肺糖浆 | 1 | 0.2 | 双通道 | |
15 | 盐酸非索非那定干混悬剂 | 0.1 | 0.2 | 双通道 | |
16 | 小儿豉翘清热糖浆 | 1 | 0.2 | 双通道 | |
17 | 益气通窍丸 | 0.1 | 0.2 | 双通道 | |
18 | 奥特康唑胶囊 | 限重度外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)。 | 0.3 | 0.3 | 双通道 |
19 | 济川煎颗粒 | 0.3 | 0.3 | 双通道 | |
20 | 儿茶上清丸 | 清热退火，解毒敛疮，止痛。用于轻型复发性阿弗他溃疡上焦实热证。症见：口舌生疮，溃疡疼痛，口渴欲饮，口粘口臭，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦洪或弦数。 | 0.3 | 0.3 | 双通道 |
21 | 九味止咳口服液 | 0.3 | 0.3 | 双通道 | |
22 | 一贯煎颗粒 | 0.3 | 0.3 | 双通道 | |
23 | 秦威颗粒 | 清热除湿祛风，活血通络止痛。用于急性痛风性关节炎风湿郁热证，症见关节疼痛、关节肿胀、关节局部发热、口渴喜饮，舌质红、苔黄、脉滑数。 | 0.3 | 0.3 | 双通道 |
24 | 温经汤颗粒 | 0.3 | 0.3 | 双通道 | |
25 | 枳实总黄酮片 | 0.3 | 0.3 | 双通道 | |
26 | 阿利沙坦酯氨氯地平片 | 限原发性高血压。 | 0.1 | 0.2 | |
27 | 苯甲酸福格列汀片 | 0.1 | 0.2 | ||
28 | 恒格列净二甲双胍缓释片（I） | 限2型糖尿病患者。 | 0.1 | 0.2 | |
29 | 恒格列净二甲双胍缓释片（II） | 限2型糖尿病患者。 | 0.1 | 0.2 | |
30 | 苯磺酸美洛加巴林片 | 限成人糖尿病性周围神经病理性疼痛。 | 0.1 | 0.2 | |
31 | 二甲双胍恩格列净片 （Ⅵ） | 限2型糖尿病患者。 | 0.1 | 0.2 | |
32 | 二甲双胍恩格列净片（Ⅲ） | 限2型糖尿病患者。 | 0.1 | 0.2 | |
33 | 依折麦布阿托伐他汀钙片（Ⅱ） | 限：1.他汀类药物单药治疗LDL-C无法达标的成人原发性(杂合子型家族性或非家族性)高胆固醇血症或混合性高脂血症患者；2.降低纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)患者的TC和LDL-C水平。 | 0.3 | 0.3 | |
34 | 磷/碳酸氢钠血滤置换液 | 限：1.连续性肾脏替代治疗(CRRT)期间用于急性肾损伤的治疗；2.肾脏替代治疗启动后，当pH、钾和磷酸盐浓度恢复正常时的急性后期治疗。 | 0.1 | 0.1 | |
35 | 重组人凝血酶 | 限：成人经标准外科止血技术(如缝合、结扎或电凝)控制出血无效或不可行，促进手术创面渗血或毛细血管和小静脉出血的止血。 | 0.1 | 0.2 | |
36 | 盐酸纳呋拉啡口崩片 | 限现有治疗疗效不理想的血液透析患者的瘙痒症。 | 0.1 | 0.1 | |
37 | 盐酸氢吗啡酮缓释片 | 限成人重度疼痛。 | 0.1 | 0.1 | |
38 | 水合氯醛糖浆 | 限儿童检查、操作前的镇静、催眠。 | 1 | 0.3 | |
39 | 注射用磷丙泊酚二钠 | 限成人全身麻醉的诱导。 | 0.3 | 0.3 | |
40 | 注射用头孢比罗酯钠 | 限成人以下感染方予支付：1.医院获得性肺炎(HAP)，但呼吸机相关性肺炎(VAP)除外；2.社区获得性肺炎(CAP)。 | 0.1 | 0.2 | |
41 | 注射用头孢他啶阿维巴坦钠/氯化钠注射液 | 0.1 | 0.2 | ||
42 | 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠/氯化钠注射液 | 0.1 | 0.2 | ||
43 | 氯巴占片 | 限2岁及以上Lennox-Gastaut综合征(LGS)患者癫痫发作的联合治疗。 | 0.1 | 0.2 | |
44 | 黄体酮注射液（Ⅱ） | 限辅助生殖技术(ART)中黄体酮的补充治疗，适用于不能使用或不能耐受阴道制剂的女性。 | 0.1 | 0.1 | |
45 | 非诺贝特酸胆碱缓释胶囊 | 限成人控制饮食基础上：1.降低重度高甘油三酯血症患者甘油三酯(TG)水平；2.原发性高胆固醇血症或混合型血脂异常患者的治疗。 | 0.3 | 0.3 | |
46 | 他克莫司颗粒 | 限：1.预防儿童肝脏或肾脏移植术后的移植物排斥反应；2.治疗儿童肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应。 | 1 | 0.2 | |
47 | 富马酸泰吉利定注射液 | 限腹部手术后中重度疼痛。 | 0.3 | 0.3 | |
48 | 地达西尼胶囊 | 限失眠患者。 | 0.3 | 0.3 | |
49 | 氯苯唑酸葡胺软胶囊 | 限成人转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病I期症状患者。 | 0.3 | 0.3 | |
50 | 奥美拉唑碳酸氢钠胶囊（II） | 限活动性良性胃溃疡。 | 0.1 | 0.2 | |
51 | ω-3鱼油中/长链脂肪乳注射液 | 需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。 | 0.1 | 0.2 |