泰州市医疗保障局转发江苏省医疗保障局关于开展省内生育住院分娩医疗费用

直接结算工作的通知

泰医保发〔2025〕52号

各市医疗保障局，市医疗保障局各分局，各相关定点医疗机构：

为进一步提升我市生育保险经办服务质效，全面落细落实医保民生实事项目，现将《江苏省医疗保障局关于开展省内生育住院分娩医疗费用直接结算工作的通知》（苏医保发〔2025〕31号）转发给你们，并结合我市实际进一步明确以下内容，请一并贯彻执行。

一、范围对象

参加泰州市基本医疗保险并正常享受医保待遇的参保人员（包括符合条件的参保女职工、灵活就业参保人员、领取失业金代缴医保参保人员、居民医保参保人员），暂不包含男职工未就业配偶。

二、就医管理

参加我市基本医疗保险并处于待遇享受期的孕产妇，在省内定点医疗机构结算住院分娩医疗费用时，无需办理异地就医备案手续，可使用社保卡或医保电子凭证直接结算。

我市现有生育分娩医疗类别为“1-顺产”、“3-剖宫产”、“4-难产”，分别对应省平台的“1-正常产”、“3-剖宫产”、“2-助娩产”，我市相关定点医疗机构在为省内异地参保人员办理住院分娩结算时，应选择医疗类别“生育住院52”，并参照泰州本地规则上传生育类别编码。

三、报销待遇

参保人员在省内定点医疗机构联网直接结算的，享受已办理长期异地居住人员备案的零星报销待遇，其中，职工医保参保人员因分娩住院发生的政策范围内费用，在省内二级及以下定点医疗机构个人不负担；三级定点医疗机构发生的政策范围内费用，低于限额标准的个人不负担，高于限额标准的报销80%，限额标准为：顺产3000元、剖宫产4000元。居民医保参保人员因住院分娩发生的政策范围内符合规定的生育医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付范围，按照普通住院待遇享受。参保人员同步享受孕产妇省内异地住院分娩财政补助，目录范围内个人自付费用由就医地定点医疗机构与当地财政部门按相关规定结算。

参保人员未在省内定点医疗机构联网直接结算的，可至参保地经办机构按规定申请手工（零星）报销，按异地就医备案类型享受相应报销待遇。其中，办理长期异地居住人员备案、异地转诊备案的职工医保参保人员，报销待遇与本地手工（零星）报销待遇相同；未办理长期异地居住人员备案、异地转诊备案的职工医保参保人员，报销待遇在长期异地居住人员待遇基础上下降10个百分点。居民医保参保人员相关报销待遇按《泰州市医疗保障局泰州市财政局关于进一步明确基本医疗保险参保人员外出就医相关政策的通知》（泰医保发〔2025〕7号）文件执行。

四、其他要求

各市（区）要切实加强组织领导，协同定点医疗机构做好服务实施、日常结算、跟踪监测等工作，确保该项医保民生实事有序落地。同时，要主动作为，加强宣传和舆论引导，为进一步提升异地就医直接结算服务质效、积极建设生育友好型社会提供坚实保障。

本通知自2025年9月10日起执行。

附件：江苏省医疗保障局关于开展省内生育住院分娩医疗费用直接结算工作的通知附件.pdf

泰州市医疗保障局

2025年9月19日