市区各定点医疗机构：

为加强市区定点医疗机构医疗费用结算管理，保障城乡居民医疗保险基金的安全运行，根据市政府办《关于全面建立泰州市城乡居民基本医疗保险制度的意见》（泰政办发[2016]141号）和泰州市人力资源和社会保障局、泰州市财政局、泰州市卫生和计划生育委员会、泰州市民政局《关于印发<泰州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法（暂行）>的通知》（泰人社发【2018】171号）等文件以及市政府协调会议精神，按照医保基金使用“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对2019年度市区相关定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）实行城乡居民医保门诊和住院费用总额控制统一结算管理，具体总额控制指标见2019年度泰州市区城乡居民医保总控指标计划表（见附件）。

泰州市区城乡居民医保总控费用是指医保基金支付市区城乡居民医保参保人员在定点医疗机构发生的门诊统筹、门诊诊察费、一般诊疗费、慢性病门诊、特殊病种门诊（如有住院总控则放在住院总控中）、普通住院和重大疾病的医疗费用，包括院端实时结算和医保经办机构中心端报销费用，不包含大病保险、特药、生育住院补助、精神病门诊、精神病住院、学生少儿意外伤害门诊费用。

按照总额控制和超支不分担的原则，年终决算时，当年结算总额超过总额控制指标的，城乡居民医疗保险基金原则上不再结付。2019年度市区城乡居民医保月度费用在所属统筹区已结算的，年终决算时市医保经办机构统一汇总计算。

市医保局、财政局和卫健委等部门将针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准和虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，研究和解决总额控制执行中存在的问题，保障总额控制制度的贯彻落实。市医保经办机构将依据国家及省有关文件精神，另行制定与之配套的总额预付和药占比、参保人员负担水平、住院率和转诊转院率等管理措施和考核指标，纳入医疗保险定点服务协议管理。

附件：2019年度泰州市区城乡居民医保总控指标计划表

泰州市医疗保障局             泰州市财政局

泰州市卫生健康委员会

                 2019年10月14日

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